Гнойно-септические заболевания являются наиболее частым и грозным осложнением послеродового периода [1, 2].
В структуре причин материнской смертности гнойно-септические осложнения занимают четвертое место [3–5]. Несмотря на значительный прогресс современной медицины, частота возникновения послеродовых эндометритов не имеет тенденции к снижению [5–7]. В результате проведенных исследований во всем мире нет тенденции уменьшения случаев послеродовых инфекционных осложнений, и их лечение сопровождается большими экономическими затратами при сохраняющейся высокой летальности [3–7]. В последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение удельного веса оперативного родоразрешения по сравнению с родами через естественные родовые пути. Это объясняется увеличением показаний к операции, что в свою очередь предрасполагает к повторному оперативному родоразрешению при последующих родах [8–10]. Нужно отметить, что необоснованное проведение операции кесарево сечение отмечается у каждой четвертой женщины, что приводит к росту осложнений и к последующим операциям [10]. Операция кесарево сечение остается сложной полостной операцией и, несмотря на внедрение новых технологий и развитие системы здравоохранения, сопряжена с риском послеоперационных осложнений, в первую очередь гнойно-септических [11, 12].
Несмотря на внедрение современных методов комплексных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, до настоящего времени во всем мире не отмечается статистически достоверных данных снижения частоты и тяжести послеродовых осложнений [10–13]. Вышеуказанные данные предрасполагают к детальному изучению основных причин и механизмов развития данных осложнений и разработке мероприятий по снижению частоты послеродовых осложнений [11–14].
Цель – провести анализ частоты возникновения, нозологических форм и этиологической структуры послеродовых гнойно-септических осложнений с определением антибиотикорезистентности.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено в отделении гнойно-септической гинекологии Национального хирургического центра им. М.М. Мамакеева (г. Бишкек, Кыргызская Республика), которое является ведущим учреждением по ведению и лечению послеродовых гнойно-септических осложнений,. Ежегодно в отделении получают лечение около 1000 пациенток акушерско-гинекологического профиля, проводится свыше 800 операций.
Проведен ретроспективный анализ по данным 227 историй болезни женщин, которые были переведены из других родовспомогательных лечебных учреждений по линии санитарной авиации с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями за период с января 2019 г. по декабрь 2021 г. Критериями включения являлись госпитализированные пациентки, у которых были получены результаты бактериологического посева, взятого из полости матки.
Послеродовые гнойно-септические осложнения оценивались на основании результатов клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических исследований. Анализ этиологической структуры возбудителей послеродовых гнойно-септических осложнений проведен на основании полученных результатов микробиологических исследований содержимого полости матки, взятого у пациенток при поступлении.
Полученные результаты обработаны при помощи программы SPSS Statistics 21.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 227 пациенток преимущественное большинство составили женщины с осложнениями после родов через естественные родовые пути – 143 (62,9 %), меньший удельный вес – 84 (37,1 %) пациентки после кесарева сечения. Возраст женщин, включенных в исследование, составил от 16 до 43 лет, средний возраст 27,3 лет, среднее значение ±4,97.
В процессе исследования был проведен анализ послеродовых гнойно-септических осложнений. Подтвержденный клинико-лабораторными данными сепсис был отмечен у 41 (18,0 %) пациентки, из них у 8 (19,5 %) выявлена вторичная пневмония. Диагноз «сепсис» был основан на данных клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных, а также результатах микробиологических исследований. Учитывались наличие синдрома воспалительной реакции, при более чем двух показателях, повышении уровня прокальцитонина более 1 нг/мл и других биохимических показателей.
У всех 143 пациенток после родов через естественные родовые пути отмечались послеродовые эндометриты. При этом лохиометра встречалась у 29 (12,8 %) женщин, из них в 69 % после родов через естественные родовые пути. Остатки плацентарной ткани отмечены у 19 (8,4 %) женщин, причем в 63 % у пациенток после родов через естественные родовые пути.
В группе 84 пациенток после проведенного кесарева сечения у 28 отмечались эндомиометриты, что составило 33,3 %. Из них нагноение швов на матке отмечено у 21 (25,0 %), тромбонекроз матки у 5 (6,0 %), перикультит у 2 (2,4 %). Нагноения послеоперационных ран встречались у 30 (35,7 %) больных, из них абсцесс передней брюшной стенки отмечен у 15 (17,9 %).
При анализе факторов риска у 145 (63,9 %) родильниц отмечалась анемия различной степени, при этом уровень гемоглобина составлял от 54 г/л до 109 г/л. Из них анемия легкой степени отмечена в 44,1 %, средней степени в 35,2 %, тяжелой в 20,7 % случаях. Преэклампсия тяжелой степени наблюдалась у 18 (7,9 %), симфизит у 6 (2,6 %), миома матки у 5 (2,2 %), истинное приращение плаценты у 4 (1,8 %) пациенток. При этом у 4 (1,8 %) женщин, прибывших из эндемичных регионов, выявлен альвеококкоз печени с явлениями печеночной недостаточности. Изменения в биохимическом анализе крови характеризовались гипопротеинемией в 34,8 %, гиперкоагуляцией в 25,1 % случаях, которые отмечались у родильниц с осложненными формами. Уровень прокальцитонина составлял от 0,1 до 28,01 нг/мл, при этом среднее значение составило 1,17 нг/мл что подтверждает диагноз бактериальной инфекции и является показанием для начала антибактериальной терапии [14].
Из 227 пациенток консервативное лечение проведено у 145 (63,9 %) пациенток, а остальным 82 (36,1 %) проведены хирургические вмешательства различного вида сложности.
Оперативные вмешательства, которые завершились экстирпацией матки, проведены у 28 пациенток, что составило 12,3 %. В данную группу включены родильницы с такими осложнениями как сепсис, полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбонекроз матки, эндомиометриты, несостоятельность швов на матке, инфильтрация швов на матке, абсцесс Дугласова пространства, перитониты, истинное приращение плаценты. Двоим родильницам, поступившим с явлениями перикультита после операции кесарево сечение и последующей ампутацией матки, была выполнена операция экстирпация культи шейки матки (0,9 %). Мануальная вакуум-аспирация проведена у 37 (16,3 %) женщин, вскрытие нагноившейся гематомы, абсцессов передней брюшной стенки – 15 (6,6 %) (рис. 1).
Больные с послеродовыми эндометритами, особенно после кесарева сечения с подозрением на сепсис, были госпитализированы в реанимационное отделение, где проводились полные реанимационные мероприятия: внутривенная инфузионная терапия, гемотрансфузия по показаниям у пациенток с анемией, введение кровезаменителей, солевых препаратов. А также проводилась дезинтоксикационная терапия и вводили антибактериальные средства широкого спектра действия. По показаниям проводилась катетеризация центральных вен и подача увлажненного кислорода. Больные находились под активным динамическим наблюдением: контролировался почасовой диурез, постоянно контролировались ЧСС, АД и сатурации кислорода. Ежедневно проводились врачебные консилиумы с участием всех специалистов с целью решения дальнейшей тактики введения больных.
Консервативное лечение было проведено 145 (63,9 %) женщинам в виде назначения в первые сутки эмпирической антибактериальной терапии, с дальнейшим переходом на этиотропную терапию после получения результата микробиологического исследования и антибиотикорезистентности.
Из 227 проведенных бактериологических исследований в 182 (80,1 %) случаях получен рост микрофлоры, в 41 (18,1 %) случаях посев на среды видимого роста не дал, в 4 (1,8 %) случаях произошла контаминация, что предполагает факт некачественного забора и/или транспортировки материала на исследование.
Рис. 1. Виды лечения пациенток с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями, n = 227, 2019–2021 гг.
Рис. 2. Микробиологическая характеристика выделенных микроорганизмов у пациенток с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями, n = 182, 2019–2021 гг.
Преобладающими возбудителями гнойно-септических осложнений явились Esherichia coli 35,0 %, Enteroccocus spp. 20,7 %, Staphylococcus epidermidis 11,8 %, Staphylococcus haemolyticus 6,9 %. Реже встречались Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus по 3,5 %, Klebsiella pneumonia 3,0 %, Candida albicans 2,5 %, Staphylococcus saprophyticus 2,0 % и другие микроорганизмы (рис. 2).
По результатам микробиологических исследований основными возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений явились Esherichia coli (35 %), Enterococcus spp. (20,7 %), Staphilococcus epidermidis (11,8 %).
При определении антибиотикорезистентности выделенных культур диско-диффузионным методом выявлено, что из 74 культур семейства Enterobacteriaceae 26 (35,1 %) штаммов продуцирует b-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), в 5 (6,7 %) случаях выявлена резистентность ко всем b-лактамам, у 4 (5,4 %) выявлен риск развития устойчивости. При этом в 20 (27,0 %) случаях выявлена резистентность к b-лактамным антибиотикам, фторхинолонам.
Наибольшая чувствительность Esherichia coli выявлена к меропенему в 90 %, тобрамицину в 85 %, амикацину в 80 % случаях соответственно при максимальной устойчивости к группе пенициллинов в 75 %. Наименьшая чувствительность отмечалась к ампициллину – 20 %, амоксициллин/клавуланату – 30 %. Достаточно высокая резистентность (54 %) к цефалоспоринам 3 и 4 поколений и фторхинолонам 2 и 3 поколений (48 %).
Enteroccocus spp. наиболее устойчивы к b-лактамным антибиотикам (пенициллинам – 74 % и цефалоспоринам – 58 %, при этом наиболее чувствительны к антибиотикам группы карбапенемов – имипенему (65 %), меропенему (85 %) и максимально чувствительны к ванкомицину 95 %. Схожие данные были получены при изучении антибиотикочувствительности стафилококков и стрептококков.
Выводы
1. Развитие послеродовых гнойно-септических осложнений отмечалось в 62,9 % после родов через естественные родовые пути, в 37,1 % после операции кесарево сечение.
2. У женщин с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями среди факторов риска анемия различной степени тяжести встречалась в 63,9 %, преэклампсия тяжелой степени в 7,9 %, симфизит в 2,6 %, миома матки в 2,2 %, истинное приращение плаценты в 1,8 % случаях.
3. После операции кесарево сечение у пациенток с гнойно-септическими осложнениями случаи нагноения послеоперационной раны встречались в 35,7 %, эндомиометриты в 33,3 %. У всех 100 % пациенток после родов через естественные родовые пути отмечалось развитие послеродовых эндометритов, остатки плацентарной ткани в 63 % случаев, лохиометра в 69 % случаях.
4. Основными возбудителями послеродовых эндометритов явились Esherichia coli 35,0 %, Enteroccocus spp. 20,7 %, Streptococcus 10,6 %, Staphylococcus epidermidis 9,1 %, Staphylococcus haemolyticus 6,1 %. При изучении антибиотикограммы наибольшая резистентность грамм (+) и грамм (-) микроорганизмов выявлена к b-лактамным антибиотикам, фторхинолонам 2–3 поколений, амигликозидам 1–2 поколений.
Библиографическая ссылка
Орозалиева Б.К., Кочоров О.Т., Акматов Т.А., Джакыпова А.К., Омуркулова Г.С., Хегай А.Е. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 5. – С. 22-26;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13382 (дата обращения: 23.04.2024).