Вопросы лечения спинальной травмы у пациентов детского возраста являются одной из актуальных проблем современной вертебрологии [1]. На первом месте среди причин травматической патологии позвоночника у детей по данным литературы стоят дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты. Возрастные морфофункциональные особенности растущего позвоночника обуславливают особенности и характер его повреждений. Установлено, что посттравматическое сужение позвоночного канала коррелирует с глубиной неврологического дефицита (как, например, переломовывихи в грудном отделе позвоночника, где диаметр позвоночного канала изначально более узкий). Осложненные повреждения позвоночника требуют проведения своевременного и адекватного хирургического лечения, направленного на ликвидацию патологической нестабильности поврежденных позвонков, устранение спинального стеноза и устранение посттравматической деформации позвоночника [2, 3]. Однако использование только корсетов для внешней фиксации травмированного отдела позвоночника, в отличие от стабильных компрессионных переломов позвонков, неэффективно. Повреждение позвоночника и спинного мозга у детей, сопровождающееся наличием выраженного неврологического дефицита, помимо механической нестабильности поврежденного сегмента позвоночника, является актуальной и значимой проблемой как в медицинском, так и в социальном аспектах [4–6]. В то же время в литературе описаны повреждения шейного отдела позвоночника у детей без отклонений по данным лучевых исследований (спондилографии и компьютерной томографии), представленные как синдром SCIWORA. Впервые данный синдром был описан D. Pang с соавт. в 1982 г. Механизмы повреждения нервной системы при этом синдроме повреждения спинного мозга без рентгенографических аномалий включают сгибание, гиперэкстензию, продольную дистракцию и ишемию. Врожденная эластичность позвоночного столба у младенцев и детей раннего возраста (до 8 лет), помимо других возрастных анатомических особенностей, делает детский позвоночник чрезвычайно уязвимым к деформирующим силам. Неврологические поражения, встречающиеся при этом синдроме, включают высокую частоту полных и тяжелых частичных поражений спинного мозга [7].
В связи с вышеизложенным целью нашего обзора явилось описание современного состояния вопросов особенностей в диагностике и лечении детей с SCIWORA.
Z. Zou с соавт. провели ретроспективное исследование у 140 детей с синдромом SCIWORA, проходивших лечение в Пекинской детской больнице в период с июля 2007 г. по декабрь 2019 г. Средний возраст составил 5,65 ± 2,60 лет. Основные причины травм: занятия спортом – 41 %, падения – 27 %, дорожно-транспортные происшествия – 10 % и насилие – 8 %. Повреждение спинного мозга были выявлены у 96 % пациентов с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Основываясь на шкале нарушений Американской ассоциации травм позвоночника (AIS), многие пациенты имели полное нарушение (50 % AIS A, 45 % AIS B/C/D, 1 % AIS E). 59 % пациентов получали лечение метилпреднизолоном, дексаметазоном или обоими препаратами. Из 76 пациентов у 59 наблюдалось неврологическое улучшение перед выпиской. Авторы сделали вывод, что для правильного диагноза необходимо проводить МРТ и детальное неврологическое обследование. Отметили необходимость в разработке более эффективной стратегии лечения этих пациентов [8].
В другом ретроспективном исследовании у 32 детей авторы провели оценку неврологического статуса в динамике. 25/32 пациента были повторно обследованы через 6,9 года (1–14 лет) с использованием Индекса инвалидности Освестри, шкалы Френкеля, шкалы EQ-5D и шкалы Бреслау. Начальная неврологическая картина варьировала от A до D. Все пациенты восстановились в течение 1–13 дней до степени E по шкале Френкеля. Анализ HR-QoL не выявил различий между когортой пациентов с SCIWORA и немецкой популяционной нормой. Авторы указывают на необходимость проведения МРТ всего позвоночника, чтобы гарантировать исключение структурных и потенциально серьезных причин неврологических нарушений [9].
M.L. Bansal с соавт. провели анализ эпидемиологических параметров и связанных с ними факторов после травмы спинного мозга у детей, за последние 14 лет поступивших в центр медицинской помощи Нью-Дели, Индия. С 2002 по 2015 г. поступило 1660 случаев детской травмы, из которых 204 случая были связаны с травмами позвоночника. Средний возраст детей, получивших травму позвоночника, составил 15,69 лет (3–18 лет). Авторы выявили преобладание травм шейного отдела позвоночника и высокую частоту многоуровневых смежных с меньшим процентом несмежных многоуровневых поражений позвоночника. Случаи SCIWORA по частоте встречаемости соответствовали данным имеющейся литературы [10].
Во Франции R. Compagnon с соавт. провели многоцентровое исследование переломов позвоночника, вывихов и повреждений спинного мозга без рентгенологических отклонений (SCIWORA) у детей в 15 центрах университетских больниц в течение одного года (2016). Выявлено 165 детей: 85 девочек, 80 мальчиков. Средний возраст 11 лет (10 месяцев – 17 лет). У 152 детей (92 %) был перелом, у 8 (5 %) вывих и у 5 (3 %) SCIWORA. По мнению авторов, эпидемиологическая картина повреждений позвоночника у детей такова: причинами реже являются дорожно-транспортные происшествия и чаще спортивная травма [11].
D. Brauge с соавт. провели мультицентровой ретроспективный анализ данного вида повреждения за период с января 1988 г. по июнь 2017 г. Причины составили 17 дорожно-транспортных происшествий, 11 спортивных аварий и 4 падения. Среднее время наблюдения составило 502 дня. Частота, по крайней мере, частичного неврологического восстановления составила 20/30. Факторы, связанные с восстановлением, включали возраст, тип несчастного случая и отсутствие первоначального поражения при МРТ. Прогноз при SCIWORA, по данным авторов, в основном был обусловлен возрастом и механизмом травмы [12].
Q.C. Liang с соавт. сообщили о трех случаях SCIWORA у детей, имевших «жесткую» терминальную нить и получивших данное повреждение при незначительной травме. Авторы сделали вывод, что пациенты с синдромом фиксированного спинного мозга, вероятно, имеют повышенный риск развития SCIWORA после незначительной травмы [13].
P.C. Copley с соавт., проведя анализ травмы шейного отдела позвоночника у детей, отмечают, что при лечении повреждений спинного мозга без рентгенологических отклонений необходимо заключение эксперта для руководства наилучшей практикой ведения и обеспечения наилучших шансов на хороший исход для пострадавшего ребенка [14].
В Испании проведено ретроспективное исследование у 68 пациентов в возрасте ≤ 17 лет с травматическим повреждением спинного мозга за период с марта 1988 г. по декабрь 2014 г. У 11 пациентов (16,2 %) были травмы, классифицированные как SCIWORA, из них 8 (72,7 %) в возрасте менее 10 лет. Средний возраст группы SCIWORA составил 7,5 лет против 15,7 лет в группе, не принимавшей SCIWORA (Р < 0,001). Половина (50 %) этих пациентов имели полное повреждение спинного мозга, и из них 64,6 % страдали параличом нижних конечностей [15].
C.A. Farrell с соавт. на основе проведенного анализа публикаций, посвященных данной тематике, отметили, что с более широким использованием МРТ понимание SCIWORA улучшилось, появилась возможность прогностической стратификации пациентов на основе результатов МРТ. При диагностированном SCIWORA пациентам рекомендовано консервативное лечение с помощью иммобилизации жестким воротником и физиотерапии [16].
J. Knox в 2016 г. на основании анализа данных, собранных за 2012 г. в базе данных KID Проекта использования здравоохранения (HCUP-KID), отметил 297 пациентов с SCOWORA. Все данные были собраны и стратифицированы в зависимости от возраста пациентов на три группы: группа 1, возраст 0–3 года; группа 2, возраст 4–10 лет; группа 3, возраст 11–17 лет. Наиболее распространенной расой среди обследованных пациентов были белые (50 %), за которыми следовали латиноамериканцы (14 %), чернокожие (12 %), жители Азиатско-Тихоокеанских островов (4 %) и коренные американцы (1 %). В целом наиболее частой причиной травм были спортивные травмы (122/297 (41 %), за которыми следовали столкновения с транспортными средствами (26 %). Механизмы травм значительно различались в зависимости от возрастной группы, при этом столкновения с транспортными средствами были наиболее частой причиной в двух самых молодых возрастных группах, а спортивные травмы были наиболее распространенными в самой старшей возрастной группе (р < 0,05). Среднее пребывание в больнице для всех пациентов составило 13 дней, причем более длительное пребывание наблюдалось в более молодых возрастных группах (р < 0,05). Госпитальная смертность среди этих пациентов была редкостью и наблюдалась только у 6/297 (2 %) пациентов. Автор сделал вывод, что SCIWORA у детей является редкой, но потенциально разрушительной травмой и неоднородна у детей разного возраста [17].
M. Ribeiro da Silva с соавт. провели обсервационное исследование 75 детей с травмой шейного отдела позвоночника, полученных в травматологическом центре 1-го уровня в течение 19 лет. Пациенты были стратифицированы по возрасту на группы A (8 или менее) и B (от 9 до 16). В девяти случаях отмечено повреждение SCIWORA. Основной причиной травм были дорожно-транспортные происшествия. Дети младшего возраста в основном получали травмы в краниальных сегментах шейного отдела позвоночника и имели более высокий риск смерти, чем дети старшего возраста [18].
K.R. Bansal с соавт. сообщили о случае повреждения спинного мозга без рентгенологических отклонений у 8-месячной девочки, которая была доставлена в отделение неотложной помощи после падения с кровати четыре дня назад. МРТ шейного отдела позвоночника со скринингом всего позвоночника указывало на негеморрагический отек спинного мозга на уровне С4 с подозрением на разрыв передней продольной связки на этом уровне. Ребенок был иммобилизован в детском шейном воротнике, и было начато лечение кортикостероидами, доза которых была скорректирована в соответствии с возрастом пациента. Детский физиотерапевт начал проводить физиотерапию через четыре дня после начала лечения. Авторы отметили полезность применения кортикостероидов [19].
T. Carroll с соавт. на основании проведенного ими систематического обзора результатов обследования и лечения у 433 детей с SCIWORA установили, что наиболее распространенным видом были травмы, связанные со спортом (39,83 %), за которыми следовали травмы при падении (24,18 %) и травмы, связанные с автомобилем (23,18 %). Среднее улучшение, зарегистрированное у всех пациентов, составило 0,89 балла по шкале AIS. Тип А показал худшие результаты в педиатрической популяции по сравнению со взрослым населением [20].
C.K. Boese с соавт. отмечает, что при SCIWORA у детей (114 пациентов) использование МРТ может выявить интрамедуллярные или экстрамедуллярные изменения или показать отсутствие нарушений нейровизуализации. Картина МРТ и клиническое течение взаимосвязаны. При поступлении неврологический дефицит, оцененный по шкале ASIA, составил A у 28 %, B у 17 %, C у 31 % и D у 25 %. При окончательном наблюдении они составляли 19, 6, 10 и 16 % соответственно. В 43 % случаев не было обнаружено аномалий МРТ (тип I), а у 57 % были обнаружены аномальные результаты сканирования (тип II): у 6 % были выявлены экстраневральные (тип IIa), у 38 % интраневральные (тип IIb) и у 13 % комбинированные аномалии (тип IIc). При поступлении и последующем наблюдении шкала ASIA значительно различалась между типами изображений. Авторы подчеркивают прогностическую ценность МРТ позвоночника для детей с SCIWORA и важную роль системы классификации МРТ в улучшении сопоставимости и интерпретируемости [21].
Заключение
На основании проведенного анализа литературы, посвященной вопросам диагностики и лечения детей с SCIWORA, наиболее частыми причинами данного вида повреждений у детей являются спортивная травма, дорожно-транспортные происшествия, травмы, полученные при падении. Повреждение SCIWORA у детей младше 1 года является казуистичным. Наиболее выраженный неврологический дефицит отмечен у детей младше 8 лет. Отмечена высокая диагностическая ценность МРТ позвоночника для детей с SCIWORA, позволяющая классифицировать данный вид повреждений по тяжести и прогнозу. При диагностированном SCIWORA пациентам рекомендовано консервативное лечение с помощью иммобилизации жестким воротником и физиотерапии. Рекомендовано применение кортикостероидов. В связи с небольшой частотой встречаемости SCIWORA, тяжелым неврологическим дефицитом, отсутствием разработанных стандартов в диагностике и лечении детей данной категории, необходимо заключение эксперта для руководства наилучшей практикой ведения и обеспечения наилучших шансов на хороший исход для пострадавшего ребенка.
Библиографическая ссылка
Кокушин Д.Н., Хусаинов Н.О. ПОВРЕЖДЕНИЕ SCIWORA У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 6. – С. 72-76;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13401 (дата обращения: 23.04.2024).