Вопросы хирургической коррекции деформаций позвоночника у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП), являются одной из важных проблем современной вертебрологии. Сложность лечения данной патологии обусловлена особенностями и изменениями прежде всего в соматическом статусе, трофике мягких тканей, снижением потенций к регенерации в послеоперационном периоде и повышением количества инфекционных осложнений в области имплантации металлоконструкции. В то же время проведение таких оперативных вмешательств в более зрелом возрасте у взрослых пациентов не снижает количество осложнений, приводя к увеличению тяжести и травматичности хирургического лечения нейромышечной деформации позвоночника. При тяжелых деформациях позвоночника у пациентов с ДЦП, относящихся к III–V классам по шкале GFMS, проведение коррекции и стабилизации деформации позвоночника обуславливает необходимость в использовании позвоночно-тазовой фиксации, что тоже, в свою очередь, увеличивает объем, тяжесть и травматичность хирургического вмешательства, что является предпосылкой для развития глубокой раневой инфекции в ложе металлоконструкции в послеоперационном периоде [1–3]. При установке транспедикулярных опорных элементов в позвонки, а также использовании позвоночно-тазовой фиксации важен контроль корректности и безопасности установки винтов в костные структуры, осуществляемый путем использования флюороскопического контроля, использования С-дуги, O-arm, интраоперационной КТ-навигации, роботоассистенции. Однако данные методики связаны с увеличением лучевой нагрузки как на пациента, так и на медицинский персонал [4–6]. Наш опыт использования системы активной оптической 3D-КТ навигации, основанной на данных предоперационной компьютерной томографии позвоночника, при оперативной коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом с использованием тотальной транспедикулярной фиксации, показал эффективность данного метода навигационной ассистенции при тяжелых сколиотических деформациях [7, 8].
Цель исследования – описание возможностей применения системы активной оптической 3D-КТ навигации при хирургическом лечении ребенка с тяжелым лордосколиозом на фоне детского церебрального паралича.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 16 лет. Anamnesis morbi. Болен с рождения. На учете у невролога с диагнозом «ДЦП, спастическая диплегия». Многократно оперирован: 2012 год – селективная дорзальная ризотомия; транспозиция впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза слева, корригирующая деторсионно-варизирующая укорачивающая межвертельная остеотомия бедренной кости, открытое вправление бедра, теномиотимия приводящих мышц бедра; 2013 год – удлинение сгибателей голени с задним артролизом коленных суставов, удаление спиц из крыла левой подвздошной кости; внесуставной артородез подтаранных суставов, операция Страйера с двух сторон; 2017 год – транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза справа, корригирующая деторсионно-вальгизирующая межвертельная укорачивающая остеотомия бедренной кости с остеосинтезом углообразной металлоконструкцией; 2018 – удаление металлоконструкции из бедренной кости и спиц из костей таза справа. Появление и прогрессирование сколиотической деформации позвоночника отмечено с 9 лет, консервативное лечение без эффекта. Последние полтора года в связи с нарастанием деформации пациент перемещается в инвалидной коляске, утратил способность к вертикализации.
При поступлении проведено комплексное обследование. В неврологическом статусе – ДЦП, спастическая диплегия. GMFCS 4. Рентгенограммы и КТ позвоночника. На спондилограммах грудного и поясничного отделов позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях при статической нагрузке определяется основная правосторонняя сколиотическая дуга поясничного отдела на уровне Тh12-L4 позвонков 80° по Соbb. В сагиттальной плоскости – грудной кифоз не усилен, поясничный гиперлордоз до 106° по Соbb, задняя позвонковая линия ровная. Патологическая ротация и торсия апикальных позвонков 4 ст., клиновидность тел и дисков на вершине дуги. Кости тазового кольца с ротацией влево, наклоном кпереди. Признак Риссера не оценить. Децентрация головки правой бедренной кости. На серии аксиальных срезов, при построении мультипланарных и объемных реконструкций грудного и поясничного отделов позвоночника дополнительно определяются дегенеративно-дистрофические изменения сегментов на вершине сколиотической дуги. Сближены остистые отростки на вершине поясничного лордоза. Интракорпоральные вдавления Шморля тел грудных позвонков. Очаговых изменений костной ткани нет. Позвоночный канал без включений патологической плотности, деформирован на вершине сколиоза. Вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости справа, с краниолатеральным и задним смещением (ретроверзией головки с дистрофическими изменениями костной ткани по задней поверхности) бедренного компонента; варусная деформация проксимального отдела бедренной кости слева, с грибовидной деформацией головки, укорочением шейки с высоким положением большого вертела, источением дна впадины. Заключение: лучевая (рентген, КТ) картина вторичного левостороннего лордосколиоза поясничного отдела позвоночника нейромиогенного генеза, 4 степени.
МРТ головного мозга, грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга: на серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Участки изменения интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга не определяются. Боковые желудочки мозга симметричные (D=S), расширены за счет задних рогов. III и IV желудочки не изменены. Имеется недоразвитие задних отделов мозолистого тела. Субарахноидальное пространство выражено равномерно, не расширено. Гипофиз однородной структуры. Воронка гипофиза не смещена. Перекрест зрительных нервов без особенностей. Слуховые нервы симметричные, интенсивность МР-сигнала от них не изменена. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Заключение: МР-картина умеренной гидроцефалии, гипоплазии мозолистого тела. На серии МРТ грудо-поясничного отделов позвоночника в трех стандартных плоскостях, выполненных в режимах Т1-Т2ВИ, в сагиттальной плоскости физиологические изгибы позвоночника деформированы за счет гиперкифоза (57°) грудного отдела, гиперлордоза поясничного отдела, во фронтальной плоскости в грудном отделе позвоночника определяется сколиотическая деформация позвоночника – левосторонняя сколиотическая дуга с вершиной на уровне LII (с углом искривления 56°), с клиновидностью тел позвонков и м/п дисков, со снижением высоты на вогнутой стороне сколиотической дуги. Позвоночный канал визуализируемых отделов без значимого сужения. Субарахноидальное пространство проходимо. Внутриканальных образований не выявлено. Спинной мозг представлен единым стволом, однородной структуры, повторяет изгибы позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, смещен в позвоночном канале вправо и кзади на вершине деформации. Конус спинного мозга на уровне L2. Корешки конского хвоста спинного мозга нечетко дифференцируются. Достоверных данных за грыжи, протрузии м/п дисков не выявлено. Заключение: МР-картина левосторонней лордосколиотической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника, интраканальной патологии не выявлено (рис. 1).
Из дорсального доступа выполнено хирургическое вмешательство: коррекция и стабилизация деформации позвоночника и таза многоопорной транспедикулярной металлоконструкцией под контролем системы активной оптической 3Д-КТ навигации. Задний спондилодез аутотрансплантатами.
А Б
Рис. 1. Данные лучевого исследования пациента А., 16 лет, до операции: А – панорамные рентгенограммы (прямая и боковая проекции); Б – КТ позвоночника (3D-реконструкция)
А Б
Рис. 2. Предоперационное планирование в навигационной станции: А – планирование референтных точек для интраоперационной регистрации; Б – планирование положения виртуальных винтов для фиксации S2 – крыло подвздошной кости
А Б
Рис. 3. Данные лучевого исследования пациента А., 16 лет, после операции: А – панорамные рентгенограммы (прямая и боковая проекции); Б – КТ позвоночника (положение винтов S2 – крыло соответствует положению запланированных виртуальных винтов в навигационной станции)
Ход хирургического вмешательства. В положении пациента на животе выполнен разрез мягких тканей по линии остистых отростков от Тh4 до S3 позвонков. Скелетированы с трудом ввиду выраженности деформации позвоночника задние элементы позвонков на протяжении. С применением активной 3Д-КТ навигации установлены транспедикулярные винты: слева в тела Th8, Th9, Th10, Th11, Th12, L1, L2, L3, L4, L5, S1 позвонков и винт S2 – крыло подвздошной кости; справа в тела Th5, Th6, Th7, Th8, Th9, Th10, Th11, L1, L2, L3, L4, L5, S1 позвонков и винт S2 – крыло подвздошной кости (рис. 2).
Супраламинарный крюк на Th5 позвонок справа. Всего 27 опорных элементов. Произведена задняя мобилизация позвоночника. Первый стержень изогнут по форме физиологических изгибов позвоночника, погружен в опорные элементы по правой стороне, фиксирован гайками. Второй стержень смоделирован в соответствии с нормальным сагиттальным профилем позвоночника, погружен в опорные элементы по левой стороне. Стержень в опорных элементах фиксирован гайками. По стержням произведена сегментарная коррекция деформации. Рентгенологический контроль. Система стабильна. Выполнен задний спондилодез аутокостью. Вдоль стержней и опорных элементов конструкции уложены костные аутотрансплантаты. Контроль раны на гемостаз и инородные тела. Установлен раневой дренаж. Рана ушита наглухо отдельными узловыми швами. Непрерывный шов ПЖК. Степлерные швы на кожу. Асептическая наклейка. Пациент на ИВЛ переведен для дальнейшего наблюдения в палату ОАРИТ.
Рентгенограммы и КТ позвоночника после хирургического лечения: прослеживается двустержневая многоопорная металлоконструкция на уровне Th5-S2-Ilium. Остаточная правосторонняя сколиотическая дуга поясничного отдела 22° по Соbb. В сагиттальной плоскости грудной кифоз не усилен, поясничный лордоз откоррегирован до 52° по Соbb, задняя позвонковая линия ровная (рис. 3).
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Вертикализирован на пятые сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Впервые за прошедшие полтора года ребенок начал передвигаться с поддержкой на ходунках.
Результаты исследования и их обсуждение
Многокомпонентность патогенетических механизмов, неоднозначность результатов консервативного и хирургического лечения определяют необходимость мультидисциплинарного подхода и разработки протоколов ведения пациентов с нейрогенными деформациями позвоночника. Авторы отмечают, что хирургическое лечение больных с деформациями позвоночника при нейродегенеративных и нейромышечных заболеваниях сопровождается высоким уровнем осложнений и повторных вмешательств [1, 2]. Принятие хирургического решения по поводу сколиоза у пациентов с ДЦП может быть затруднено, учитывая желание максимизировать рост при минимизации побочных эффектов. Выполнение окончательного спондилодеза является жизнеспособным вариантом, который обеспечивает хорошую коррекцию, остающуюся стабильной в течение пяти лет после операции [9].
Винты S2-alar-iliac продемонстрировали благоприятные результаты с точки зрения стабильности и осложнений, но остается вопрос о сохранении подвижного сегмента для поддержания равновесия в положении сидя, взаимодействия между бедром и позвоночником, влияния на сагиттальный баланс и проблемы с проксимальным соединением. Отмечено улучшение качества жизни у пациентов с церебральным параличом. Необходимы дальнейшие проспективные исследования или рандомизированные клинические испытания для оценки долгосрочных результатов пояснично-крестцовой фиксации, сохранения пояснично-крестцового сустава или функционального улучшения. Винты S2-alar-iliac являются безопасным и эффективным методом фиксации таза у детей с деформацией позвоночника. Результаты через ≥ 10 лет являются удовлетворительными, с низким уровнем отдаленных осложнений и отличной послеоперационной коррекцией и последующим поддержанием фронтального баланса и наклона таза с течением времени [10, 11].
Точное позиционирование опорных винтовых элементов важно при хирургической коррекции и фиксации позвоночно-тазового сегмента у детей с нейромышечными сколиозами. Интраоперационная визуализация в хирургии позвоночника используется как для определения правильного уровня, так и для безопасного размещения имплантатов. Применение робототехники в сочетании с компьютерной навигацией позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Однако данные методики связаны с повышенной лучевой нагрузкой пациента и/или персонала, что обуславливает необходимость принятия решения об использовании любого конкретного метода визуализации во время операции на позвоночнике [4–6]. Применение системы активной оптической 3D-КТ навигации, основанной на предоперационном КТ, позволило исключить необходимость КТ-сканирования в ходе хирургического вмешательства, являясь альтернативой таким методам контроля, как О-arm и интраоперационный компьютерный томограф. Радикальная коррекция деформации позвоночника, устранение болевого синдрома и перевод ребенка из категории «колясочных пациентов» в категорию пациентов, способных к передвижению со вспомогательными средствами, положительно влияет на качество жизни и социальный статус человека [12, 13].
Заключение
Использование навигационной ассистенции, основанной на предоперационной компьютерной томографии позвоночника, позволило обеспечить корректную и безопасную установку опорных элементов в позвонки, крестец и кости таза, уменьшить травматичность вмешательства, при этом снизив лучевую нагрузку на пациента и персонал операционной, что обусловило устранение лордосколиотической деформации позвоночно-тазового сегмента осевого скелета, радикальное положительное изменение локомоторного потенциала и повышение качества жизни пациента.
Библиографическая ссылка
Кокушин Д.Н., Виссарионов С.В., Хусаинов Н.О., Соколова В.В. НАВИГАЦИОННАЯ АССИСТЕНЦИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО НЕЙРОМЫШЕЧНОГО ЛОРДОСКОЛИОЗА У РЕБЕНКА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 11. – С. 36-41;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13464 (дата обращения: 23.11.2024).