В настоящее время реабилитацию и абилитацию детей, в том числе детей-инвалидов, осуществляют в реабилитационных медицинских организациях различного уровня [1, 2]. В Конвенции о правах инвалидов, ратифицированной Российской Федерацией, указано, что реабилитация инвалидов – это достижение и сохранность максимальной независимости. Это касается физических, умственных, социальных и профессиональных способностей с полным включением людей во все аспекты жизни [3, 4].
Данная научная статья опирается на ст. 7 Конвенции Организации Объединенных Наций «Дети-инвалиды», где указано, что государственные органы должны обеспечивать детей-инвалидов всеми правами человека и предоставлять им свободу действия наравне с другими детьми [5, 6].
Реабилитация и абилитация детей-инвалидов – процесс межведомственный. И не всегда подходы разных ведомств к ребенку-инвалиду совпадают с медицинскими, что создает определенные трудности ребенку и его семье.
Цель данной работы заключается в анализе всего процесса реабилитации и абилитации детей, в том числе детей-инвалидов, в Оренбургской области.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ нормативной базы. Методологию работы составило изучение различных видов общественных отношений: организационно-правовых, организационно-методических, комплексных, системных, статистических. Использованы данные медицинских информационных систем («Антибиотик+» и РМИС, сегмент ЕГИСЗ) о работе реабилитационной службы ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга за 2019–2021 гг.
В качестве методов исследований использовали: аналитический, сравнительный, научно-организационный, формально-юридический анализ [7–11].
Результаты исследования и их обсуждение
Сформированная в Оренбургской области система оказания помощи детям по медицинской реабилитации (МР) и абилитации детей, в том числе инвалидов, имеет свои особенности. Это отсутствие I этапа реабилитации детей; II этап реабилитации осуществляют в первой группе МО (реабилитационные отделения медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь детям), представленных ГБУЗ ГБСП г. Бузулука, отделениями реабилитации санаторно-курортных организаций АО «Санаторий “Дубовая роща”» и ГУП «Санаторий “Южный Урал”»; второй группы нет; третья группа (реабилитационные отделения медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь детям) представлена ГАУЗ ДГКБ г. Оренбурга, отделением реабилитации для детей до 1 года в условиях круглосуточного стационара.
Нормативной базой данного вида медицинской деятельности в Оренбургской области являются: Федеральный закон № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором впервые было введено понятие медицинской реабилитации; Порядок организации медицинской реабилитации детей (приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 г. № 878н); приказ Министерства труда РФ от 03.09.2018 № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”». Региональные документы, регламентирующие данную деятельность: распоряжение «Об организации медицинской реабилитации несовершеннолетних на территории Оренбургской области» № 798 от 18.04.2017 г.; распоряжение «Об организации медицинской реабилитации новорожденным и детям раннего возраста Оренбургской области» № 2114 от 02.10.2017 г.
Коечная мощность реабилитационной службы в субъекте, в том числе по профилям заболеваний (стационарные койки / койки в дневном стационаре), всего: 218 коек (из них 159 – стационар, 69 – дневной стационар); неврология – 109; травматология и ортопедия – 24; соматические – 95.
Медицинская помощь по медицинской реабилитации детей реализуется на базах МО Оренбургской области: ГБУЗ «Областной Соль-Илецкий центр медицинской реабилитации»; ГБУЗ «Городская больница» г. Бузулука, отделение восстановительного лечения, Оренбургская область, г. Бузулук; ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга, отделение реабилитации, г. Оренбург; ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга, отделение реабилитации детей до 1 года, г. Оренбург; ГУП «Санаторий “Южный Урал”», г. Орск; АО «Санаторий “Дубовая роща”», Оренбургский р-н, п. Нежинка; кабинет катамнеза в ОПЦ. ГБУЗ ОКБ № 2, г. Оренбург. На базе ГАУ «Детский образовательно-оздоровительный центр “Солнечная страна”», находящегося в ведомстве министерства образования области, проводится комплексная реабилитация детей с синдромом Дауна, ДЦП, патологией опорно-двигательного аппарата и соматическими заболеваниями. В реабилитационных центрах, подведомственных министерству социального развития области, также проводятся реабилитация и социализация детей-инвалидов и их семей.
Маршрутизация детей проводится в соответствии со шкалой маршрутизации (ШРМ): в дневном (2 балла по ШРМ) или в круглосуточном стационаре (3–6 баллов), где 2 балла ШРМ соответствуют легким ограничениям жизнедеятельности, а 6 баллов ШРМ – тяжелым, и МР осуществляется в условиях реанимации. Кроме этого, данная шкала дифференцирует стоимость страховой оплаты случая (увеличение в 8 раз для больного с 6 баллами по ШРМ с заболеваниями ЦНС). ШРМ используется для клинико-статистических групп: МР пациентов с заболеваниями ЦНС; МР пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ПНС; медицинской кардиореабилитации и при других соматических заболеваниях (ПИТ-синдром, пост реанимационный).
Новый порядок организации медицинской реабилитации детей (приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 г. № 878н) предусматривает этапность проведения медицинской реабилитации в зависимости от уровня курации пациента и уровня медицинского учреждения.
1-й этап медицинской реабилитации детей – это острый период, с V уровнем курации ребенок направляется в ОРИТ или ПИТ; при IV уровне курации – в круглосуточный стационар профильных отделений.
2-й этап – окончание острого периода или хроническое течение основного заболевания вне обострения. С IV и III уровнем курации дети направляются в стационар реабилитационных центров или в отделения МО.
3-й этап – окончание острого периода или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения. При III, II, I уровнях курации помощь оказывается в условиях дневного стационара и/или в амбулаторных условиях в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [12, 13].
В качестве иллюстрации результата реформы медицинской деятельности в сфере реабилитации детей в регионе приводим опыт Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга.
В ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга создана трехуровневая система медицинской реабилитации (МР) (рис. 1), которая позволяет осуществить комплексные реабилитационные мероприятия силами мультидисциплинарной команды (МДК) (рис. 2).
Рис. 1. Структура МР в ГАУЗ «ДГКБ»
Рис. 2. МДРК ГАУЗ «ДГКБ»
За счет этого реализуется преемственность в лечении детей V–I групп курации в пределах одной медицинской организации и повышается реабилитационный потенциал детей, что улучшает результаты проводимых реабилитационных мероприятий.
Медицинской реабилитацией в детской городской клинической больнице г. Оренбурга непосредственно занимаются: отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара; отделение реабилитации в круглосуточном стационаре и отделение реабилитации (дневной стационар).
Согласно уровню курации по приказу № 878н от 23.10.2019 г. «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» в ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга лечатся пациенты: IV–V уровень (выраженные нарушения функции) – в стационаре на ул. Комсомольская, 200; II–III уровень (умеренные и средней степени нарушения) – в отделении реабилитации на ул. Кобозева, 12; I–II уровень (минимальные и умеренные нарушения) – в 11 поликлиниках г. Оренбурга. Наличие этой системы позволяет вести ребенка с V по I уровень курации, непрерывно переводя ребенка с одного этапа реабилитации на другой.
Таким способом реабилитируют детей с 1 года до 18 лет независимо от сроков заболевания при условии стабильности состояния пациента и наличия перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала). При этом риск развития осложнений не должен превышать перспективу восстановления функций. Кроме этого, не должно быть противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.
В каждом реабилитационном отделении созданы мультидисциплинарные реабилитационные команды, в состав которых входят врачи-педиатры, врачи-неврологи, врачи реабилитационной медицины, а также физиотерапевты, рефлексотерапевты, врачи ЛФК, психологи и логопеды. Заняты в процессе реабилитации методисты и инструкторы ЛФК, массажисты, медсестры кабинетов физиотерапии. Занятия по психологии и логопедии проводят соответствующие специалисты (табл. 1).
На каждом этапе состояние ребенка оценивают по доменам Международной классификации функционирования (МКФ, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)). По ним же ставят реабилитационный диагноз (список проблем пациента) и реабилитационный потенциал: низкий, высокий, средний. Данная оценка позволяет определиться с составом междисциплинарной команды, целью и задачами реабилитации.
Проанализирована структура заболеваемости детей, проходящих реабилитацию в ГАУЗ «ДГКБ» в 2019–2021 гг. Обратило на себя внимание увеличение числа пациентов, находящихся на реабилитации с бронхолегочными заболеваниями, в 2021 г.: с 7 до 20% (табл. 2), что, вероятно, связано с ростом вирусных пневмоний у детей, ассоциированных с COVID-19 в анализируемый период.
Ведущее место на всех этапах реабилитации занимают дети с патологией нервной системы (табл. 2), проходящие нейрореабилитацию 2–3 раза в год.
Методологическими принципами нейрореабилитации и абилитации детей, в первую очередь с перинатальной патологией, являются: раннее начало; персонифицированный (с учетом индивидуальных особенностей) подход с позиций целостного организма; комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов; тесное сотрудничество с семьей больного ребенка; этапность и преемственность: роддом – ОРИТН – отделение для недоношенных детей [14, 15].
Таблица 1
Специалисты МДРК ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга (данные 2019–2021 гг.)
|
Год |
2019 |
2020 |
2021 |
|
Врачи ЛФК |
2 |
2 |
2 |
|
Инструкторы ЛФК |
6 |
5 |
5 |
|
Рефлексотерапевты |
2 |
2 |
2 |
|
Психологи |
5 |
5 |
5 |
|
Логопеды |
6 |
5 |
5 |
|
Массажисты |
15 |
17 |
17 |
|
Физиотерапевты |
9 |
6 |
7 |
|
Средний медицинский персонал в физиотерапии |
12 |
12 |
19 |
Таблица 2
Структура заболеваемости ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга (данные 2019–2021 гг.)
|
Заболевания |
2019 г. |
2020 г. |
2021 г. |
|||
|
Человек |
% |
Человек |
% |
Человек |
% |
|
|
ЦНС |
1115 |
78,7 |
1140 |
86,9 |
1078 |
74,2 |
|
Бронхолегочные |
123 |
8,7 |
87 |
6,7 |
290 |
20 |
|
Костно-мышечные |
178 |
12,6 |
89 |
6,8 |
84 |
5,8 |
Таблица 3
Исходы заболеваний ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга (данные 2019–2021 гг.)
|
Исходы |
2019 г. |
2020 г. |
2021 г. |
|||
|
Человек |
% |
Человек |
% |
Человек |
% |
|
|
Ухудшение |
17 |
1,2 |
9 |
0,7 |
4 |
0,3 |
|
Улучшение |
1371 |
96,8 |
1283 |
97,5 |
1404 |
96,7 |
|
Выздоровление |
28 |
2 |
24 |
1,8 |
44 |
3 |
|
ИТОГО: |
1416 |
1316 |
1452 |
|||
Проблем в семье, где есть ребенок с особыми нуждами, много, они возникают регулярно на разных этапах. Этим родителям необходима своевременная социально-психологическая поддержка. Данные проблемы во многом решает реабилитация детей на дому выездными бригадами. Поэтому обслуживание на дому – очень важная и незаменимая форма работы с семьями, воспитывающими детей-инвалидов [16]. Реабилитация в МО только дополняет и корректирует постоянную «домашнюю работу». Использование кодов МКФ у детей позволяет точно установить объем и методы медицинской реабилитации, определиться в соответствии с выявленными нарушениями с реабилитационным потенциалом и прогнозом. Также это дает возможность сделать более эффективной межведомственную преемственность в реализации социальных услуг и психолого-педагогических мероприятий для детей-инвалидов, в определении форм социального обслуживания и видов медицинской и социальной помощи. Внедрение оптимальных диагностических шкал и тестов в соответствии с современными требованиями доказательной медицины также сделает процесс реабилитации детей более точным и эффективным.
Анализ исхода заболеваний у детей, которые проходили реабилитацию в ГАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга в 2019–2021 гг., показал уменьшение количества детей, выписанных с ухудшением, с 1,2 до 0,3% и увеличение числа детей с выздоровлением с 2 до 3% (табл. 3).
Эффективная комплексная реабилитация позволяет достичь функциональной компенсации неврологических и нейросенсорных нарушений почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми нарушениями (по данным клиники НЦЗД РАМН, 2017). Анализ исхода заболеваний у детей в ДГКБ также подтвердил данную тенденцию у детей с поражением нервной системы (табл. 3).
Заключение
В результате реформы медицинской деятельности в сфере реабилитации детей повысились результативность и эффективность реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации детей, в первую очередь ребенка-инвалида. В Оренбургской области внедрены индивидуальные программы ранней помощи, сопровождение инвалида, семьи ребенка-инвалида, а также помощь на дому.
Наряду с этим остаются нерешенными вопросы по организации первого этапа реабилитации детей в условиях реанимационного блока в связи с отсутствием оборудования для тяжелых пациентов, а также четкого алгоритма по своевременной маршрутизации пациентов на всех этапах. Сохраняются трудности межведомственного взаимодействия. Ключевой проблемой остается подготовка кадров для мультидисциплинарной команды, как врачебных специальностей, так и среднего медсестринского персонала, а также специалистов по физической терапии и эрготерапевтов, медицинских логопедов и психологов, дефектологов, нутрициологов. Кроме этого, в Оренбургской области МР редко проводится детям в рамках телемедицины, хотя такой способ проведения реабилитации особенно важен и оптимален в условиях пандемии.
Библиографическая ссылка
Давыдова Н.О., Артемова Н.Э., Азарова Е.В., Мещерякова А.И. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2023. – № 2. – С. 20-25;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13508 (дата обращения: 16.04.2024).