Ретроперитонеальные опухоли представляют собой обширную группу доброкачественных и злокачественных поражений первичного или вторичного происхождения [1]. Первичные опухоли забрюшинного пространства развиваются независимо от органов этой локализации, в то время как вторичные возникают при их опухолевых поражениях. Классификация по гистологическому принципу определяет 4 основные группы онкопатологии: мезодермальные, нейрогенные, герминогенные и лимфоидные новообразования (таблица). Отмечается, что у пациентов с забрюшинными опухолями клиническая картина зачастую стерта, в связи с чем диагноз выставляется несвоевременно [2]. Высокий риск малигнизации доброкачественных опухолей, их большие размеры на поздних стадиях и склонность к развитию рецидивов объясняют востребованность хирургического вмешательства. Эндоскопическая резекция новообразования у больных с ретроперитонеальной саркомой является «золотым стандартом» в связи с отнесением операции к значимому прогностическому фактору выживаемости среди пациентов с указанной онкопатологией в анамнезе [3-5].
Классификация первичных забрюшинных опухолей
|
Классификация первичных забрюшинных опухолей |
||
|
Эмбриональный источник |
Доброкачественные |
Злокачественные |
|
Мезодермальный зачаток Адипоциты Гладкомышечные клетки Миоциты скелетной мускулатуры Фибробласты Эндотелиальные клетки |
Липома Лейомиома Рабдомиома Фиброма Гемангиома Лимфангиома |
Липосаркома Лейомиосаркома Рабдомиосаркома Фибросаркома Гемангиоэндотелиома |
|
Нейрогенный зачаток Оболочка нерва Волокна автономной симпатической нервной системы Энтерохромаффиноподобные клетки Парасимпатические волокна |
Шваннома Нейрофиброма Ганглионеврома Параганглиома |
Злокачественная опухоль оболочек периферического нерва Ганглионейробластома Нейробластома Злокачественная параганглиома |
|
Зародышевые и стромальные клетки Эмбриональные клетки Нотохорд Эмбриональная задняя кишка |
Доброкачественная тератома Хордома Ректоректальная кистозная гамартрома |
Злокачественная тератома |
|
Лимфоидная ткань |
Лимфома |
|
|
Прочие |
Болезнь Эрдгейма – Честера Болезнь Кастельмана |
|
Цель исследования – проанализировать имеющиеся литературные данные, посвященные различным методам эндоскопического лечения забрюшинных опухолей, применяемых в хирургической практике.
Материалы и методы исследования
Авторами проведен анализ литературных источников с 1996 по 2023 г. по данной теме в базах PubMed, MEDLINE, Scopus по поисковым запросам «retroperitoneal tumors», «surgical treatment of retroperitoneal tumors». Сформулирован клинический вопрос по PICO для сравнения различных способов хирургических вмешательств между собой (laparoscopic/endoscopic methods). Критерии включения – наличие органных и неорганных опухолей забрюшинного пространства, эндоскопические методы лечения патологии, возраст от 0 до 80 лет, лапароскопические способы удаления новообразований забрюшинного пространства. Произведен отбор данных на основании запроса в соответствии с целью исследования и уровнем их доказательности.
Резекция опухолей забрюшинного пространства. Оценка состояния очагов поражения после резекции как способ прогноза одно-, трехлетней выживаемости в послеоперационном периоде
Эндоскопическая резекция остается наиболее востребованным методом хирургического лечения первичных, рецидивных и большинства вторичных забрюшинных опухолей. Основными факторами, осложняющими ход операции, являются измененная анатомия органов забрюшинного пространства и плохая визуализация сосудов, питающих опухоль. В случае их поддающейся визуализации с целью снижения послеоперационных осложнений хирургического вмешательства применяют предоперационную эмболизацию [6]. После получения доступа в забрюшинное пространство опухоль отсекается от задней брюшной стенки, выделяется бедренно-половой нерв и большая поясничная мышца. Отсекается прилежащий участок листков брюшины. В таком положении осмотру поддаются нижняя полая вена и нижние полюсы почек. В литературе отмечается, что при большинстве подтвержденных доброкачественных новообразований вмешательство не рекомендуется [7]. Необходимо также оценить показания к подтверждению диагноза методом биопсии тканей данной локализации: в ряде исследований был доказан риск диссеминации пораженных клеток [8, 9]. При злокачественных новообразованиях, болезненности в проекции пространства, а также при невозможности установления диагноза рекомендуется выполнение эндоскопической резекции. Состояние прилежащих к опухоли тканей после хирургического вмешательства оценивается площадью сохраненного клеточного атипизма: R0 – опухоль не визуализируется ни макро-, ни микроскопически; R1 – сохранение участков микроскопически подтвержденного новообразования при отсутствии макроскопического образования; R2 – наличие макро- и микроскопических очагов опухолевого поражения. Достижение послеоперационных показателей на уровне R0 и R1 способствует улучшению показателей выживаемости. Например, по данным исследования Cheng-Gang Li et al. [10] среди пациентов (n = 124), перенесших панкреатодуоденэктомию после постановки диагноза «карцинома головки поджелудочной железы», 1-летняя выживаемость составила 69,4 % против 53,0 % (среди лиц, перенесших резекцию R0 и R1 соответственно); 3-летняя выживаемость – 26,9 % против 11,7 % соответственно.
Сочетанная резекция. Показания
При поражении прилежащих органов и тканей применяется сочетанная резекция. В ряде исследований выявлен высокий уровень осложнений в послеоперационном периоде, причем рост смертности отмечается при одновременном удалении трех и более органов. Последний показатель значительно снижается при вовлечении кишечника и почек, но увеличивается при резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто поражаются кишечник (19 %) и почки (15 %). В исследовании О.И. Каганова, А.Е. Орлова, К.В. Самойлова и др. [6] установлено, что кровопотеря, длительность операции, количество послеоперационных осложнений, показатель смертности и количество проведенных койко-дней были значительно больше при сочетанной резекции забрюшинной опухоли в сравнении с группой больных, у которых выполнялась резекция новообразования в пределах здоровых тканей. Отдельные исследования свидетельствуют о необходимости выполнения полиорганной резекции в 80 % случаев, при этом почка является наиболее распространенным органом, который приходится удалять помимо основного пораженного [2]. S. Bonvalot, M. Rivoire, M. Castaing et al. [5] опубликовали исследование, в котором рекомендовали применять сочетанную резекцию при отсутствии явных признаков вовлечения соседних органов, обнаружив трехкратное снижение местного рецидивирования по сравнению со стандартной мультиорганной резекцией. При этом достоверной статистической значимости в различии выживаемости не выявлено.
Лимфодиссекция. Скелетизация верхней брыжеечной артерии
Нередко радикальную резекцию (R0) дополняют забрюшинной лимфодиссекцией и скелетизацией ВБА в связи с тем, что забрюшинная клетчатка данных областей часто является областью диссеминации опухолевого процесса при карциномах головки поджелудочной железы, колоректальном раке и гинекологических опухолях [11, 12]. В литературе описаны случаи длительной диареи в результате артериолиза ВБА и чревного ствола (ЧС) как осложнение забрюшинной лимфодиссекции [13]. Среди наиболее изученных механизмов патогенеза выделяют усиление распространения перистальтических волн в результате снижения воздействия симпатического влияния; нарушение абсорбции желчных кислот (соответственно, и жиров) по причине изменения бактериальной флоры в застойных петлях кишечника, либо по причине нарушения паракринной регуляции кишечника вследствие дисбаланса вегетативной иннервации [13].
Реконструкция нижней полой вены (НПВ). Лигирование НПВ
В 3–5 % случаев в опухолевый процесс вовлекаются крупные сосуды, проходящие в забрюшинном пространстве, в частности НПВ. При данной патологии во время хирургического вмешательства требуется частичное удаление пораженной НПВ с последующей реконструкцией синтетическим трансплантатом. Рядом хирургов применяется лигирование НПВ. В исследовании A. Palacios, B. Schmeusser, E Midenberg et al. [14] по результатам ретроспективного когортного исследования, включающего сведения о пациентах с 2004 по 2021 г. (n = 55), выявлено отсутствие значительных различий в показателях пятилетней выживаемости и частоте постоперационных осложнений при осуществлении обоих методов хирургических вмешательств. Тем не менее имеются сведения об увеличении числа госпитализаций в палаты интенсивной терапии среди пациентов, перенесших реконструкцию, по сравнению с другой когортой (83 % и 33 %; p = 0,0257). Среди больных после лигирования НПВ наблюдалась тенденция к появлению послеоперационной лимфедемы без дальнейших осложнений (35 % против 0 %; p = 0,1615) [14].
Радикальная операция при нейрогенных опухолях забрюшинной локализации
Нейробластома – наиболее часто встречаемая в клинической практике опухоль у детей, которая составляет 7–8 % всех злокачественных новообразований в возрасте до 14 лет [13]. Установлено, что нейрогенные опухоли склонны к инвазивному росту, зачастую поражается аорта с висцеральными ветвями при забрюшинной локализации образования, что обуславливает частоту осложнений и ухудшение прогноза заболевания при неэффективности лечебных мер. Показания к радикальному вмешательству (с выполнением забрюшинной лимфодиссекции) при местнораспространенных нейробластомах и нейробластомах с метастатическим поражением трактуются неоднозначно в связи с гетерогенным характером заболевания и расхождениями в протоколах лечения, включая предпочтение лучевых методов терапии. Согласно данным исследования J. Fischer, A. Pohl, R. Volland et al. [15] при локализованных нейробластомах с неблагоприятными биологическими характеристиками радикальная резекция позволяет увеличить время общей выживаемости, тогда как при метастатической форме роль расширенных оперативных вмешательств остается предметом обсуждений [16, 17].
Почечно-клеточные карциномы. Частичная и радикальная нефрэктомия
В преобладающем большинстве клинических рекомендаций органосохраняющие операции рассматриваются как метод выбора для лечения пациентов с клинически локализованными опухолями почечной паренхимы, подходящими для резекции. Тем не менее установлено, что при больших опухолях (> 4 см), которые чаще наблюдаются среди больных в силу стертости клинической картины на ранней стадии, оцененных > 7 баллов по нефрометрической шкале R.E.N.A.L., трудно контролируемое кровотечение из зоны резекции, сопровождавшееся массивной (> 1000 мл) кровопотерей, увеличение продолжительности операционного времени чаще наблюдались при частичной нефрэктомии (p = 0,015 и p = 0,019) [18]. Данный способ характеризуется большей частотой осложнений в послеоперационном периоде. Общая выживаемость пациентов в группе резекции была выше, чем в группе с радикальной нефрэктомией, однако тот же онкоспецифический показатель существенного различия между двумя группами не имел. Отмечается, что возможными методами уменьшения риска постишемических повреждений почечной паренхимы являются ранняя реперфузия и селективное пережатие сегментарных артерий.
Неорганные забрюшинные опухоли
Наибольшее распространение в забрюшинной локализации получили злокачественные новообразования (70–80 %). Доброкачественные ретроперитонеальные опухоли встречаются крайне редко, что затрудняет своевременную диагностику патологии [7]. В литературе описан случай гигантской доброкачественной липомы у девочки 4 лет размером 15,2×13,6×7,3 см, пролабирующей в правую половину брюшной полости, иссеченной впоследствии путем срединной лапаротомии. Наиболее часто среди детей раннего возраста встречается забрюшинная лимфангиома, являющаяся неспецифической мальформацией, развивающейся из лимфатических сосудов. Консервативное лечение лимфангиом признано неэффективным [19, 20]. Отмечается, что и хирургическое лечение имеет существенный недостаток в виде высокой частоты рецидивов – от 12 % при полном удалении до 53 % при частичном [20]. Радикальное удаление опухоли в исследовании И.В. Поддубного и соавт. признано эффективным методом лечения кистозных и кавернозных лимфангиом у детей любого возраста [21]. При невозможности полного удаления рекомендуется применение коагуляции очага с последующим дренированием операционной области. Шванномы являются опухолями, исходящими из одноименных клеток оболочек периферических нервов. Частота встречаемости определяется на уровне 3 % среди общего числа всех забрюшинных новообразований [22]. Основным методом лечения патологии признан хирургический, при этом лечение пациента осуществляется в комплексе с предоперационными мерами, выполняемыми с целью снижения рисков осложнений, в частности кровотечения из крупных магистральных сосудов. В связи с этим в настоящее время предложена артериальная эмболизация опухоли перед осуществлением вмешательства. Риск массивного кровотечения значительно увеличивается в случае крупных шванном (более 10 см), в случае которых рядом авторов была применена временная окклюзия брюшного отдела аорты баллонным катетером. При невозможности одномоментного радикального удаления новообразования выполняется двухэтапное вмешательство.
Редко среди взрослых и значительно чаще среди детей наблюдаются дермоидные кисты забрюшинной локализации, при этом, согласно оценкам разных авторов, их частота колеблется от 21 до 60 % в общей структуре новообразований [23, 24]. Выбор оперативного доступа определяется размерами и локализацией кисты, наличием осложнений, возрастом и общим состоянием больного. При малых размерах образований предпочтительно использование лапароскопического доступа, выполнение пункции содержимого, вскрытие париетальной брюшины с выделением образования и его диссекцией. При больших размерах образований, перенесенных ранее операциях на брюшной полости рекомендуется отдать предпочтение срединной лапаротомии [25].
Предпочтительный способ доступа к забрюшинному пространству
Обсуждается вопрос предпочтительного доступа к тканям забрюшинного пространства. В ретроспективном когортном исследовании H. Tang et al. (n = 92) сравнивались интра- и послеоперационные результаты частичной нефрэктомии через трансабдоминальный и забрюшинный подходы у пациентов с почечно-клеточной карциномой стадии T1b [26]. Различия во времени пережатия почечной артерии, объеме кровопотери, частоте послеоперационных осложнений между пациентами двух групп были незначительными. Было отмечено, что продолжительность восстановления функции кишечника была значительно короче у больных, которым применялся забрюшинный подход по сравнению с группой с осуществленным трансабдоминальным доступом (p < 0,001). Метаанализ по изучению предпочтительного хирургического доступа среди вышеописанных у пациентов с опухолями надпочечников, опубликованный A. Arezzo et al. [27], выявил преимущества адреналэктомии через ретроперитонеоскопический способ в связи с уменьшением длительности вмешательства, объема интраоперационной кровопотери и частоты развития ранних осложнений, однако доказательства оказались неубедительными. Тем не менее определены существенные преимущества лапароскопического доступа при новообразованиях больших размеров, подозрении на малигнизацию и высоком риске конверсии. При малых опухолях востребованным становится ретроперитонеоскопический способ в связи с уменьшением выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и сокращением сроков пребывания пациентов в хирургическом отделении. Помимо того, следует учитывать наличие ранее перенесенных операций на брюшной полости: возможное развитие спаечного процесса является показанием к применению забрюшинного доступа во время оперативного вмешательства.
Показания к комбинированному лечению
Остается необходимым учет рисков отдаленного метастазирования: выявлено, что лейомиосаркома более склонна к данному явлению по сравнению с липосаркомой [1]. При повышенной склонности с формированию метастазов, помимо совместной с прилежащими органами резекцией, требуется применение лучевых методов лечения в комбинации с химиотерапией. Препаратами выбора при опухолях забрюшинной локализации являются доксорубицин и ифосфамид. По результатам рандомизированного контрольного исследования сравнения монотерапии доксорубицином с комбинацией препарата с ифосфамидом показатели выживаемости без прогрессирования были выше при политерапии, в то время как различия общей выживаемости достаточной статистической значимости не имели (p = 0,076) [28]. Тем не менее частота нежелательных лекарственных реакций была значительно выше при одновременном приеме двух препаратов по сравнению с одним (18 и 3 % соответственно). Основная цель применения доксорубицина и ифосфамида заключается в предоперационном уменьшении новообразования и улучшении прогнозов исхода заболевания. Использование данных лекарственных препаратов в качестве адъювантной терапии не рекомендуется на основании результатов исследования [29]. Для лечения распространенных сарком мягких тканей (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей и липосаркомы) одобрен препарат пазопаниб, при лейомиосаркоме и липосаркоме – трабектедин и эрибулин, улучшившие показатели общей выживаемости в ходе клинических испытаний [30].
Заключение
Таким образом, видеоэндохирургическое лечение забрюшинных опухолей разнообразно, имеет ряд значимых преимуществ. Выбор изложенных в статье видов эндоскопического вмешательства при забрюшинных опухолях, применяемых в хирургической практике, варьирует в каждом отдельном случае в зависимости от конкретной локализации новообразования, степени поражения и вовлечения прилежащих органов, а также предполагаемой частоты послеоперационных осложнений и показателей одно-, трех- и пятилетней выживаемости. Осуществляемые на сегодняшний день лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы в забрюшинное пространство имеют определенные показания. Дальнейшему изучению подлежат послеоперационные последствия применения обоих из способов в различных типах дизайнов исследований. В ряде клинических случаев обоснованным является применение комбинированной с лучевыми методами и лекарственными средствами терапии, что способствует уменьшению частоты возникновения рецидивов и улучшению прогнозов исхода заболевания впоследствии.
Библиографическая ссылка
Тимербулатов М.В., Ирназаров Ф.М., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Аитова Л.Р. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2023. – № 3. – С. 31-36;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13518 (дата обращения: 26.04.2024).