Известные оперативные доступы к грудному отделу аорты:
1. Полная срединная стернотомия по Milton.
Во время операции положение больного на спине, руки отведены в стороны. По срединной линии от яремной вырезки до конца мечевидного отростка грудины рассекают покровные ткани и грудину, фрагменты грудины разводят в стороны реечным расширителем на расстояние, достаточное для выполнения оперативного приёма на сердце, восходящем отделе, дуге и верхней нисходящей части аорты [1].
Недостатком данного доступа является тяжёлая травма грудины, особенно её тела, являющегося губчатой костью, и нарушение целостности колец верхней и нижней костных апертур грудной клетки, что создаёт нестабильность фрагментов грудины в послеоперационном периоде, вынуждает длительно удерживать больного на строгом постельном режиме, запрещать ему двигать руками. Остановка кровотечения из губчатого слоя тела грудины выполняется втиранием в его края смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов грудины, наличие инородного материала между её фрагментами препятствует их сращению и 8-23 % случаев приводит к остеомиелиту и переднему гнойному медиастиниту в различные отдалённые сроки после операции.
2. Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины.
Во время операции положение больного на правом боку. Разрез покровных тканей и торакотомию выполняют по IV межреберью от задней подмышечной линии до края грудины и пересечение тела грудины [1].
Однако недостатками этого доступа являются значительная травма на этапе его выполнения, риск развития остеомиелита грудины с осложнением передним гнойным медиастинитом в отдалённые после операции сроки. К тому же, данный доступ создает неудобства при манипуляциях на восходящей части аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малым углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия. [2]
3. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью по Block.
Во время операции положение больного на спине. По ходу IV межреберий с обеих сторон послойно рассекают покровные ткани от средних подмышечных линий до краёв тела грудины, выполняют двустороннюю торакотомию и рассечение тела грудины [2]
Однако данный доступ сопряжён с ещё большей травмой, поскольку предусматривают двустороннюю торакотомию, поперечное рассечение тела грудины, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания и длительное нахождение больного на аппаратном дыхании в раннем послеоперационном периоде и развитие остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдалённые после операции сроки. К тому же, этот доступ не обеспечивает удовлетворительных условий для манипуляций на дистальном отделе и перешейке грудной аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малыми углами операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2]
4. «Side-ways-τ-shaped» доступ.
При данном доступе выполняется тотальное рассечение грудины по продольной оси и торакотомия по IV межреберью, дополненная поперечным рассечением левого фрагмента тела грудины [6, 7, 8, 9].
Недостаток данного доступа, как и предыдущих, заключается в продольном рассечении грудины, дополненном поперечным рассечением левого фрагмента её тела, в применении смеси воска с парафином при остановке кровотечения из губчатых фрагментов тела грудины, в нарушении целостности костных апертур грудной клетки.
Наиболее близким к предлагаемому доступу является двойная торакотомия слева по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины в IV межреберье. Манипуляции на восходящем отделе, на дуге и на проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты осуществляют из доступа в IV межреберье, на дистальном отделе – через VI межреберье [2].
Однако данный доступ не только травматичен, но и не обладает метрическими параметрами, достаточными для удобства манипуляций хирурга на перешейке аорты, но и чреват послеоперационными осложнениями нагноительного характера со стороны операционных ран межреберий и тела грудины.
Недостатки вышеперечисленных и кратко охарактеризованных оперативных доступов к грудной аорте подвигло нас на разработку менее травматичного и чреватого осложнениями оперативного доступа. Цель исследования поиск нового подхода к грудной аорте, исключающего травму тела грудины и вероятность развития её остеомиелита и переднего гнойного медиастинита после операции [3].
Техника доступа: отступив от краёв грудины на 1,0 см на уровне Ι межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии, рассекают покровные ткани и перепиливают рукоятку грудины. Рассекают покровные ткани вдоль левого края грудины, отделяют от него хрящевые концы ІI-VI рёбер, вскрывают переходную складку плевры, в V межреберье выполняют межрёберную торакотомию до задней подмышечной линии, края межрёберной раны разводят расширителем, хрящевые концы рёбер смещают к І ребру, отделяют от перикарда, левый диафрагмальный нерв, перикард отделяют от диафрагмы по правосторонней линии их сращения по нашей методике , лёгкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов, перед зашиванием операционной раны дренируют переднее [4, 5] средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-рёберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.
Линия рассечения мягких тканей в начале оперативного доступа ко всей грудной аорте (схема). Римскими цифрами (I, II, III, VI, V) обозначены порядковые номера межреберий
Выводы
1. Предлагаемый способ оперативного доступа к грудной аорте имеет ряд качеств, обеспечивающих ему преимущества перед известными доступами:
– исключает двойную межрёберную торакотомию,
– минимизирует повреждение тела грудины, вероятность развития его остеомиелита и переднего гнойного медиастинита
2. Предлагаемый оперативный доступ располагаем параметрами операционной раны, достаточными для манипуляций хирурга на всех отделах грудной аорты.
Библиографическая ссылка
Залевский А.А., Кривопалов В.А., Самотёсов П.А., Горбунов Н.С., Русских А.Н., Архипкин С.В., Шабоха А.Д. СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ГРУДНОЙ АОРТЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 3-1. – С. 40-42;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4737 (дата обращения: 23.04.2024).