Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,686

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ СТРУКТУРНОГО СОСТОЯНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Менщикова Т.И. 1 Бадалов Х.Т. 1 Карасев А.Г. 1
1 ФБГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения России
Проведена ультразвуковая оценка особенностей структурного состояния акромиально-ключичного сустава у больных с вывихом акромиального конца ключицы. Установлено, что эхопризнаками закрытого полного свежего или несвежего вывиха акромиального конца ключицы является увеличение размера щели сустава, нарушение пространственного расположения дистального отдела ключицы. Эхопризнаками разрыва акромиально-ключичной связки являются нарушение целостности ее контура, наличие гематом в месте разрыва, гиперваскуляризация. При застарелом вывихе определяются эхопризнаки рубцовых изменений в области связки, деструктивные изменения суставных поверхностей, васкуляризация остается усиленной.
ультразвуковое исследование
васкуляризация
акромиально-ключичное сочленение
вывих акромиального конца ключицы
акромиально-ключичная связка
1. Батпенов Н.Д., Набиев Е.Н., Рахимов С.К. Наружный чрескостный остеосинтез при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы // Травматология жэне ортопедия. – 2007. – № 1. – С. 71–72.
2. Использование якорных фиксаторов в лечении пациентов с повреждением акромиально-ключичного сустава / М.Л. Головаха, Ю.М. Нерянов, И.В. Шишка, О.В. Банит, Ю.А. Бабич, А.О. Твердовский, И.Н Забелин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2011. – № 3. – С. 42–44.
3. Зубарев А.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: практическое руководство для врачей. – М.: Видар, 2006. – 134 с.
4. Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф. Закрытые травмы конечностей. – М.: ГЭОТАР. Медиа, 2009. – 496 с.
5. Оперативное лечение больных с разрывами акромиально-ключичного сочленения. Вестник экспериментальной и клинической хирургии / В.В. Новомлинский, В.А. Токарь, В.Г. Самодай, В.И. Абакумов, А.А. Назаретский, Д.Б. Генюк, О.В. Калита, П.И. Калашников. – 2011. – 4. – № 3. – С. 484–488.
6. Писарев В.В., Львов С.Е. Способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3. – С. 54–57.
7. Шапошникова Ю.Г. Травматология и ортопедия: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1997. – Т.2. – С. 136–139.
8. Юджин МакНелли. Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы. – М.: Видар, 2007. – 400 с.
9. Kalamaras M., Cutbush K., Robinson M. A method for internal fixation of unstable distal clavicle fractures: early observations using a new technique // J. Shoulder Elbow Surg. – 2008. – Vol. 17, № 1. – P. 60–62.
10. Simovitch R. Acromioclavicular joint injuries: diagnosis and management // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2009. – Vol.17, № 4. – P. 207–219.

Вывих акромиального конца ключицы составляет от 6,7 до 24,5 % среди всех вывихов костей скелета, занимая третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах [6, 10]. По данным литературы травму акромиально-ключичного сустава получают лица трудоспособного возраста, что предполагает полноценную социальную реинтеграцию пациентов, повышенные требования к качеству лечения и медицинской реабилитации [7]. В большинстве случаев вывихи возникают от непрямого воздействия (падение на наружный отдел плечевого сустава, на вытянутую руку, на спину, на локоть). Прямой механизм возникает при сильном ударе по плечевому суставу [1, 4, 10]. В зависимости от времени, прошедшего после травмы до начала лечения, различают свежие (до 7 суток), несвежие (с 8-го дня до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель) вывихи акромиального конца ключицы [2].

Отсутствие своевременного лечения, выбор нерационального метода лечения, а так же нарушении сроков иммобилизации, приводят к нарушению функции конечности, развитию посттравматического деформирующего остеоартроза, хронического болевого синдрома и длительной потери трудоспособности [5]. Поэтому, для выбора оптимального метода лечения необходимо проведение полноценной диагностики, включающей оценку повреждений не только костной, но и мягких тканей сустава, а также степень их васкуляризации у каждого пациента. В настоящее время для проведения комплексной оценки суставных поверхностей, а также мышц, связок, сосудов используют метод ультразвуковой диагностики [6, 7, 9].

Целью данного исследования явилась ультразвуковая оценка особенностей структурного состояния акромиально-ключичного сустава у больных с вывихом акромиального конца ключицы.

Материал и метод исследования

Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) акромиально-ключичного сустава (АКС) у 38 пациентов в возрасте от 18 до 60. Наибольшую группу составили лица мужского пола (n = 33) трудоспособного возраста 20–48 лет (n = 28). Основными причинами повреждения акромиально-ключичного сустава явились бытовая, дорожно-транспортная, производственная и спортивная травмы.

Все больные были разделены на 4 группы: I – группа пациентов с разрывом акромиально-ключичной (АК) связки, закрытым полным свежим вывихом акромиального конца ключицы (n = 12); II – группа пациентов с разрывом АК связки, закрытым полным несвежим вывихом акромиального конца ключицы (n = 10); III – группа пациентов с неполным свежим и несвежим вывихом акромиального конца ключицы (n = 8); IV – группа пациентов с разрывом АК связки и застарелым вывихом акромиального конца ключицы (n = 8).

Ультразвуковое обследование выполняли через 1–7 дней (свежий вывих – I группа) и через 8–20 дней (несвежий вывих – II группа), через 1–20 дней (III группа неполный вывих) и через 22 дня и более (застарелый вывих IV группа) после получения пациентом травмы. Обследование выполнено с помощью ультразвуковых аппаратов VOLUSON-730 PRO (Австрия), HI VISION AVIUS (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 Мгц. Сканирование проводили в положении пациента сидя лицом к оператору, руки обследуемого были слегка согнуты в локтевых суставах и лежали на коленях. Сканирование осуществляли в проекции ключично-акромиального сочленения поперечно по отношению к длинной оси тела. На протяжении всего периода исследования контролем служили сонограммы контралатерального неповрежденного сустава. Проводили качественную оценку АКС: целостность, однородность (наличие гематом, разрывов, рубцовых изменений) АК связки, а также непрерывность и однородность контуров суставных поверхностей (наличие глыбок, фрагментов). Количественная характеристика АКС включала: измерение с помощью подвижных маркеров (мм) расстояния между контурами ключицы и акромиального отростка (суставная щель), высоту смещения ключицы от дистального контура акромиального отростка (h) при наличии вывиха или подвывиха, глубину проникновения ультразвука в области сочленения, толщину АК связки, размеры гипер-гипо-эхогенных участков (при их наличии); оценку акустическую плотности (усл.ед.) путем автоматического построения гистограмм. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) оценивали особенности васкуляризации в области АКС. Обработку результатов исследования проводили с помощью программы Attestat, встроенной в Microsoft Excel. Статистически значимыми считали различия при

р < 0,05, (*)

где р – уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде M ± σ, где М – выборочное среднее, σ – стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждения

При исследовании неповрежденного АКС установлено, что АК связка визуализируется над костными структурами от передней поверхности дистального конца ключицы к акромиальному отростку лопатки, имеет плоскую или выпуклую форму, среднюю эхогенность, толщину 3,6 ± 0,8 мм. Размер щели сустава равняется 4,7 ± 0,9 мм (р < 0,05), глубина проникновения ультразвука в зоне сочленения – 4,8 ± 2,5 мм (р < 0,05), акустическая плотность – 105 ± 16 усл. ед. (р < 0,05).

На рис. 1 представлена сонограмма акромиально-ключичной связки обследуемого О., 46 лет: определяется непрерывный, несколько выпуклой контур АК связки. Контуры суставных поверхностей ровные, четкие. При дуплексном сканировании в области связки визуализировалась единичная сосудистая веточка.

pic_6.tif

Рис. 1. Сонограмма акромиально-ключичной связки (показано стрелкой) обследуемого О., 46 лет. Толщина связки 3–3,2 мм, щель сустава (1) – 3,7 мм, акустическая плотность в области сочленения (зона измерения показана кружком) 102 усл. ед., глубина проникновения ультразвука – 8,1 мм (пунктирная стрелка), в режиме дуплексного сканирования визуализируется единичная сосудистая веточка

Данные эхопризнаки соответствуют нормальному неповрежденному структурному состоянию акромиально-ключичного сустава. Основные количественные характеристики АКС в четырех группах обследуемых по данным УЗИ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные количественные характеристики АКС (по данным УЗИ)

Группы

Ширина суставной щели (мм)

Глубина проникновения УЗ в области АКС (мм)

Высота смещения h (мм)

Толщина АК связки (мм)

Акустическая плотность (усл. ед)

Контроль

4,7 ± 0,9

4,8 ± 2,5

4,6 ± 0,8

105 ± 16

I

9,5 ± 0,8*

31,0 ± 8,0*

14,0 ± 4,5*

11,6 ± 1,4*

60 ± 11*

II

8,9 ± 1,2*

34,7 ± 7,5*

15,7 ± 6,5*

10,7 ± 1,5*

72 ± 5*

III

9,5 ± 0,9*

29,5 + 4,0*

7,2 ± 2,1*

7,4 + 0,9*

95 ± 8*

IY

10,5 ± 3,5*

29,0 ± 1,5*

6,8 ± 1,5*

8,8 ± 2,0*

110 ± 13*

Примечание. *р < 0,05.

У пациентов с разрывом АКС, закрытым полным свежим вывихом акромиального конца ключицы (I группа, рис. 2) при проведении сканирования АК связки четко не дифференцировалась, была утолщена за счет отека на 152 % по сравнению с контралатеральной неповрежденной связкой.

pic_7.tif

Рис. 2. Сонограмма акромиально-ключичной связки. Диагноз: разрыв АКС и полный вывих акромиального конца ключицы больного С., 35 лет. Визуализируется нарушение целост-ности АК связки, гематомы (стрелки) в области связки размером 6×4×3,5 мм и 3,8×2,5×3 мм в зоне сочленения размером 18×10×8 мм, щель сустава расширена до 25мм (пунктирная стрелка), глубина проникновения ультразвука 22 мм (показано прерывистой линией)

В области повреждения отмечались одна или несколько гематом различного размера. Глубина проникновения ультразвука в области АКС была увеличена по сравнению с интактным суставом на 100–180 %. Основные качественные характеристики АК связки представлены в табл. 2.

При наличие гематомы в зоне сочленения акустическая плотность снижалась, по сравнению с интактным суставом на 43 % и составляла 60 ± 5,0 усл. ед.* Высота смещения, измеренная между выступающими контурами акромиона и ключицы, равнялась 14 ± 4,5 мм*. Глубина проникновения ультразвука в зоне сочленения на пораженном суставе была увеличена до 31 ± 8,0 мм*. Отмечалось также расширение щели сустава на 102 % по сравнению с интактным суставом.

В режиме дуплексного сканирования в области сочленения визуализировались сосудистые веточки артериального типа диаметром 1,5–2,2 мм с высокими значениями периферических индексов (RI = 1,27; PI = 4,2) (рис. 3), на контралатеральном, неповрежденном суставе визуализации доступны единичные сосуды.

Таблица 2

Основные качественные характеристики АК связки (по данным УЗИ)

Группы обследуемых

Контур АК связки

Структурное состояние АК связки

Наличие сосудов

Контроль

ровный, непрерывный

без особенностей

не визуализируются

I

четко не дифференцируется

отечна, визуализируются гематомы различного размера

выраженное усиление васкуляризации, в области разрыва 1–3 сосуда диаметром 1,5–1,8 мм

II

четко не дифференцируется

отечна, визуализируются гематомы различного размера с эхопризнаками организации

выраженное усиление васкуляризации, в области разрыва 1–3 сосуда диаметром 1,5–1,8 мм

III

дифференцируется

отечна, с единичной гематомой

локальное усиление васкуляризации в зоне разрыва

IY

неровный, прерывистый

визуализируются рубцовые изменения

1–2 сосуда, диаметром 1,2–1,5 мм

pic_8.tif

Рис. 3. Сонограмма акромиально-ключичной связки. Диагноз: разрыв АКС и полный вывих акромиального конца ключицы больного И., 36 лет. Дуплексный режим сканирования. Визуализируется гиперваскуляризация в зоне повреждения. Пунктирными стрелками показаны развитые сосудистые веточки в области разрыва АКС. h-высота смещения акромиального конца ключицы

аpic_9.tif б

Рис. 4. Сонограммы акромиально-ключичной связки больного З.,59 лет. Диагноз: разрыв правого АКС, свежий подвывих акромиального конца ключицы справа: а – визуализируется неполный разрыв АК связки: локальный гипоэхогенный очаг с неровным контуром размером 16×7×4 мм, что соответствует гематоме (показано стрелкой); б – неповрежденный сустав

У больных с разрывом АКС, закрытым полным несвежим вывихом акромиального конца ключицы (II группа) также как и в первой группе отмечалось нарушение соногеометрических показателей: увеличение глубины звукопроводимости в области сочленения до 34,7 ± 7,5 мм, увеличение размера щели сустава на 89 %, АК связка была утолщена на 132 % по сравнению с контралатеральным суставом. Высота смещения акромиального конца ключицы (h) составила в данной группе 15,7 ± 6,5 мм. Отмечались эхопризнаки организации имеющихся гематом, менее выраженная васкуляризация в области АКС.

При неполном разрыве АК связки (III группа) контур связки определялся, в зоне повреждения визуализировалась локальная гематома (рис. 4), щель сустава была расширена на 91 %, АК связка утолщена на 60 % по сравнению со здоровым суставом.

У пациентов с разрывом АКС и застарелым вывихом акромиального конца ключицы (IV группа) наряду с характерными эхопризнаками повреждения АК связки визуализировались рубцовые изменения в области АКС, контуры суставных поверхностей были неровные, неоднородной структуры с глыбками и фрагментами различной эхоплотности, что свидетельствовало о наличие деструктивных изменений в данном суставе. Количество сосудов оставалось увеличенным по сравнению с неповрежденным суставом.

Современная лучевая диагностика располагает большим арсеналом методик исследования поврежденных суставов: рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ. Золотым стандартом диагностики при выявлении травматических повреждений костных структур является метод рентгенографии. Рентгенологические критерии вывиха АКС хорошо изучены, однако выявить особенности повреждения капсульно-связочного аппарата, рентгенологически не возможно. МРТ и КТ являются дорогостоящими методиками и не всегда доступны. Поэтому, внедрение в практическую травматологию и ортопедию метода УЗИ позволило значительно расширить диагностическую оценку повреждения АКС и с учетом степени повреждения АК связки и реакции окружающих сосудов выбрать адекватный метод оперативного лечения для каждого пациента. Основными качественными и количественными ультразвуковыми признаками, характеризующими наличие повреждения АК связки, являются: нарушение целостности акромиально-ключичной связки, увеличение ее толщины за счет отека, наличие гематом (одной или несколько различной формы и размера). Полный или неполный закрытый вывих акромиального конца ключицы различной степени свежести характеризуется нарушением пространственного расположения контура ключицы, увеличением размера щели сустава и глубины проникновения ультразвука, а также снижением акустической плотности в зоне сочленения, по сравнению с неповрежденным суставом. При застарелом вывихе визуализируются эхопризнаки рубцовых изменений в области связки, деструктивные изменения суставных поверхностей. Дополнительным критерием, свидетельствующим о степени повреждения сустава и активности воспалительного процесса, является усиление васкуляризации в области акромиально-ключичной связки и сочленения, особенно у больных I и II группы. Учитывая то, что метод УЗИ является неинвазивным, не несет лучевой нагрузки на пациента, является достаточно мобильным и легко воспроизводимым, его можно использовать для контроля восстановления структуры АКС на протяжении всего периода реабилитации [3, 8].

Заключение

Использование метода УЗИ в диагностике вывиха АКС позволяет выявить наличие полного или частичного разрыв АК связки, наличие гематом в зоне сочленения, исследовать состояние окружающих сосудов. Полученные с помощью метода УЗИ данные могут быть использованы для планирования тактики, выбора адекватной методики лечения и проведения дальнейшего динамического контроля в период реабилитации.


Библиографическая ссылка

Менщикова Т.И., Бадалов Х.Т., Карасев А.Г. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ СТРУКТУРНОГО СОСТОЯНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ПОСЛЕ ТРАВМЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 9-3. – С. 50-54;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=5865 (дата обращения: 24.04.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252