Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Файлы
• Литература

Дударев В.А. 1 Дударев А.А. 1 Фокин Д.В. 2

---

1 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

2 Городская клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона

Статья в формате PDF

348 KB

1. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных клмплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ж.Ультразв. диагност. – 1998. – № 4. – С. 5–13.

2. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объёмных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 140–146.

3. Скиба В.В., Хмельницкий С.И. Хирургическое лечение очаговых образований печени и выбор рациональных технологий её резекции // Клін. хірургія. – 2007. – № 2–3. – С. 61.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М.: Медицина, 1995. – С. 134–232.

5. Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 428–435.

6. Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. – 1996. – P. 3–8.

7. Shubik P. Vascularization of tumours: a review // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 1982. – Vol. 103. – P. 211–222.

8. Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology. – 1983. – Vol. 141. – P. 385–413.

9. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med. – 1971. – Vol. 133. – P. 275–288.

10. Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol. – 1998.  – Vol. 8. – P. 517–527.

11. Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Microvascular architecture in a mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions // Cancer Res. – 1991. – Vol. 51. – P. 265–273.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1, 2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При ишемических нарушениях кровообращения развивается ишемический очаг, состоящий из некротизированной ткани, при резорбции которой может сформироваться киста. При локальных геморрагических нарушениях кровообращения формируется гематома, при лизисе которой также образуется киста. К дегенеративно-диспластическим поражениям относят первичные атрофические изменения в органах, первичный очаговый фиброз и склероз [1]. Кистозные образования могут иметь также первичное происхождение .

Все новообразования подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и, как правило, не дает метастазов. Злокачественные опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят. Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественности опухолей определяется степенью дифференцировки формирующих ее клеток.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике очаговой патологии печени [1, 2, 3]. Исследования, касающиеся роли УЗИ в определении природы выявляемых изменений, в основном посвящены частным вопросам – изучению васкуляризации методами цветового допплеровского картирования, энергетического картирования (ЦДК, ЭДК), эхоконтрастного усиления, тканевой гармоники [4, 5]. Целью работы было уточнение возможностей ультразвукового исследования в определении доброкачественности или злокачественности очаговых поражений печени с использованием всех имеющихся на сегодняшний день методик, оценивался вклад каждой из них в решение этой задачи.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли. Калибр сосудов вариабелен – от патологической дилатации до патологического сужения с возможным чередованием расширенных и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удлинены и извиты с возможным формированием сосудистых колец и патологических перемычек между сосудами. Достаточно часто отмечается формирование патологических артериовенозных шунтов. Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение [3, 8]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное – микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления – вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1, 2].

По данным литературы, информативность различных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопное исследование и др.) отличаются у разных авторов [7, 10]. Каждый лучевой метод исследования имеет свои преимущества и недостатки, пределы точности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике очаговой патологии печени [3, 6]. Исследования, касающиеся роли УЗИ в определении природы выявляемых изменений, в основном посвящены частным вопросам – изучению васкуляризации методами цветового допплеровского картирования, энергетического картирования (ЦДК, ЭДК), эхоконтрастного усиления, тканевой гармоники [4, 5]. Неоправданное применение сразу всего арсенала средств лучевой диагностики может нанести вред пациенту и нерационально экономически. Поэтому правильный выбор метода исследования и верификации доброкачественных объемных образований печени (ДООП) является очень важным, так как нередко позволяет уже на первом этапе получить исчерпывающую информацию [9,11].

Цель исследования – уточнение возможностей и роли лучевых методов (УЗИ, КТ) в диагностике ДООП.

Материалы и методы. Проанализированы результаты ультразвукового исследования 87 больных детей с очаговыми изменениями печени различного генеза. Распределение в зависимости от пола и возраста детей клинической группы представлено в таблице 1. Использовали аппаратуру для лучевой диагностики: для УЗИ – “Dornier – 5200” (Франция), рентгенологических исследований – “AXIOM Iconos R 100” и MULTIX Compact K “(Siemes”, Германия). Диагностика проводилась в режиме серой шкалы с применением тканевой гармоники, цветового и энергетического картирования, спектрального допплера, эхоконтрастного усиления, трехмерной реконструкции изображения в режиме серой шкалы, сосудистом режиме, а также их комбинации. Сравнительный анализ результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и обычном Серошкальном режиме проводили по следующим критериям:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы очага.

Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наличие сосудов в очаге в виде цветовых пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) тип кровотока (артериальный или венозный) по данным спектральной допплерографии.

С целью оптимизации изображения в режимах допплеровских исследований параметры программ настраивались на регистрацию низкоскоростного потока крови.

Сравнительный анализ результатов сканирования в режиме второй тканевой гармоники и обычном Серошкальном режиме проводили по следующим критериям:

1) наличие дополнительной качественной информации;

2) отсутствие дополнительной качественной информации;

3) потеря качественной информации для уточнения природы очага.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту детей клинической группы

Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам:

а) наличие сосудов в очаге в виде цветовых пятен;

б) сосуды по периферии очага;

в) смешанный вариант;

г) отсутствие васкуляризации;

д) тип кровотока (артериальный или венозный) по данным спектральной допплерографии.

С целью оптимизации изображения в режимах допплеровских исследований параметры программ настраивались на регистрацию низкоскоростного потока крови.

Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных. КТ – «СТ-9000» («Дженерал электрик», США), МРТ – «Siemens» (Германия). Контрольную группу составили 18 детей. Весь цифровой материал подвергался статистической обработке с построением вариационных рядов, определением крайних форм, вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Статистические данные, образующие вариационный ряд, соответствовали закону нормального распределения (Г.Г. Автандилов., 1990., Г.Ф. Лакин., 1990). Использован метод множественных сравнений при помощи критерия Стьюдента, с поправкой Бонфирони (при сравнении не более 8 групп), а при сравнении более 8 групп использовались поправочные коэффициенты Ньюмена-Кейса, Даннетаи Далка в зависимости от числа групп. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициет коррекции. Достоверность различий коэффициентов коррекции оценивалась с помощью Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

Результаты и их обсуждение. После всестороннего обследования выявлены следующие виды ДООП. Как видно из представленной табл. 1, самую большую группу составили дети второго детского возраста (8–12 лет) – 43,8 % от всех обследованных. При этом, в данной группе наиболее часто выявлялись паразитарные кисты печени (46,9 %). Вторая по частоте группа представлена детьми периода первого детства (29,5 % от всех детей). В данной группе наиболее часто выявлялись непаразитарные кисты печени (42,4 % случаев), паразитарные кисты были диагностированы 24,2 % случаев, абсцессы печени 33,3 %.

В группе детей подросткового возраста более чем в половине случаев выявлялись паразитарные кисты (13 человек – 59 %), а непаразитарные кисты печени были диагностированы в 6 случаях (27,2 %). Выявление абсцесса печени в данной возрастной группе отмечено у 3 детей (13,6 % случаев).

Самая меньшая группа представлена возрастом раннего детства, причем в данной возрастной группе выявлялись в основном абсцессы печени.

Таким образом, можно отметить, что наличие абсцесса печени более характерно для детей младших возрастных групп, в то время как паразитарные кисты печени чаще выявляются у детей первого и второго периодов детства. Это, вероятно, можно объяснить взаимосвязью давности заболевания и клинической симптоматикой (т.е. при абсцессах печени более яркая клиническая симптоматика позволяет выявлять заболевание в раннем возрасте, в то время как стертая симптоматика непаразитарных и паразитарных кист увеличивает давность заболевания и обусловливает диагностику в более старшем возрасте). Компьютерная томография выполнена 55 детям, что составило 77,6 % от числа всех больных.

Из 32 детей с непаразитарными кистами печени в 3 случаях (3,4 %) наличия кистозного образования не выявлено. В 2 случаях выявленная киста располагалась субкапсулярно в области 7 сегмента и была расценена как киста диафрагмы. В 1 случае изображение кисты сливалось с изображением желчного пузыря и воспринималось как единое. Все непаразитарные кисты имели гомогенную структуру и правильную форму: округлую в 65,5 % случаев (19 больных), овальную – в 34,49 % (10 больных). Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать. Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект дорсального усиления ультразвукового луча, наличие боковых теней в виде ослабления ультразвукового сигнала. При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне.

При денситометрическом исследовании кист размером до 5 см получены следующие результаты: просвет кисты – 18,5 ± 1,15 (ед. HU), в перикистозной области – 68,25 ± 0,9 (ед. HU) и в центре правой доли – 67,58 ± 1,1 (ед. HU) (при норме 67,34 ± 1,4 (ед. HU)). При увеличении диаметра кисты выявлено возрастание денситометрических показателей. Так, содержимое кисты – 19,92 ± 1,81 (ед. HU), в перикистозной области – 72,48 ± 1,13 (ед. HU), паренхима центральных отделов правой доли – 67,94 ± 1,12 (ед. HU).

Таким образом, при КТ для непаразитарных кист является характерным наличие полостного образования округлой формы, тонкостенного, с четкими ровными контурами. Внутренне содержимое гомогенное, жидкостное с низкими денситометрическими показателями. Кроме того, характерно повышение плотности как непосредственно перикистозной области паренхимы, так и отдаленных участков, о чем свидетельствует увеличение денситометрических показателей.

У детей с паразитарными (эхинококковыми) кистами (36 человек) выявленные при КТ кисты выглядели как округлые полостные образования с хорошо выраженной капсулой, толщина которой зависела от размеров образования и давности заболевания. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56 % соответственно. Отличительные признаки эхинококковой кисты – это неправильная форма, гиперэхогенные перегородчатые структуры, кальцинаты по периферии. Реже на паразитарный характер поражения указывает многослойный контур капсулы либо мелкодисперсная эхогенная взвесь.

Содержимое кисты определялось как жидкостное. Выявлено различие денситометрических показателей от объема кисты. Так, при кистах до 5 см содержимое кисты определялось в пределах 29,69 ± 1,45 (ед. HU), в перикистозной области – 83,37 ± 1,57 (ед. HU), в центре правой доли – 68,54 ± 1,03 (ед. HU). При кистах размером более 5 см в полости кисты денситометрические показатели составляли 30,42 ± 1,34 (ед. HU), при этом выявлено значительное возрастание показателей в перикистозной области – до 90,94 ± 1,75 (ед. HU), в толще правой доли – 74,28 ± 1,2 (ед. HU.).

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует, в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [1], истинные кисты печени относятся в 90 % случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56 % соответственно.

Таким образом, паразитарные (эхинококковые) кисты при КТ имеют ряд характерных признаков: четкие контуры, наличие четко определяемой капсулы высокой плотности с возможными признаками кальцинирования, неоднородность внутреннего содержимого из-за наличия дочерних пузырей, относительно высокая плотность содержимого кисты.

Из 19 больных с абсцессами печени в 2 случаях (10,5 %) четкой картины наличия абсцесса печени не выявлено. Абсцесс печени характеризуется локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Билиарные абсцессы, как правило, маленькие, многоочаговые. Эхографическая картина зависит от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии первичный очаг воспаления может визуализироваться как зона пониженной или средней эхогенности без четких контуров, капсулы. В этой фазе даже введение контрастного вещества не позволяет уточнить диагноз, поскольку оно скапливается в зоне воспаления, симулируя злокачественное образование [8]. На поздней стадии большинство абсцессов выявляются в виде гипоанэхогенных образований с толстой капсулой и неоднородным содержимым, наличием эффекта дорсального псевдоусиления и боковой тени. На КТ определялась лишь зона воспалительной инфильтрации. В 12 случаях (63,21 %) при наличии небольших абсцессов форма их была округлой. В остальных 7 случаях (36,8 %) абсцессы имели неправильную форму. Плотность абсцессов, определенная денситометрически, составляла 34,53 ± 1,51 (ед. HU.), в перикистозной области – 63,65 ± 1,64 (ед. HU.), а в центре правой доли печени – 68,91 ± 1,04 (ед. HU.).

Таким образом абсцессы печени имеют ряд характерных признаков: контуры относительно нечеткие, у больших абсцессов – неровные. Кроме того, визуально определяется воспалительный ободок с инфильтрацией окружающей печеночной ткани со снижением денситометрических показателей от периферии к центру, что является специфичным для томографической картины абсцессов печени.

Таблица 2

Денситометрические показатели при кистозно-очаговых поражениях печени

Примечание: * p < 0,05 при сравнении с показателями нормы.

Таким образом, в хирургической клинике целесообразно максимально использовать возможности каждого инструментального метода для диагностики и дифференциальной диагностики ДООП. Оптимальный диагностический алгоритм помогает избежать ненужного дублирования информации. По нашим данным, УЗИ в сочетании с КТ и использованием единиц Хаунсфильда позволяет определить дистрофические изменения печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага, являются наиболее точными и информативными методами.

Таблица 3

В связи свыше изложенным метод компьютерной томографии, является высоко информативным в выявлении кистозно-очаговых образований печени. На основании данных УЗИ возможно определение характера очаговых поражений печени и ориентировочное определение их локализации, но при необходимости установления точного топического диагноза этот метод Применение КТ позволяет точно определить органную принадлежность очага, оценить объем и распространенность поражения печени, определить взаимосвязь очагов поражения с сосудистыми артериальными и венозными структурами, очагов между собой и соседними органами. Получаемая при исследовании информация, несомненно, важна для определения вида и объема хирургического вмешательства, выбора оперативного доступа.уступает КТ. КТ является весьма специфичным методом диагностики и практически в 100 % наблюдений позволяет исключить людей без заболеваний. Средняя чувствительность метода в выявлении ОПП достигает 89,7 %. Тем не менее, эти показатели недостаточны для точной дооперационной диагностики и требуют дальнейшего последовательного применения инвазивных методов диагностики.

Библиографическая ссылка