Основой терапии АБКМ у детей с рождения в настоящее время является назначение специализированных гипоаллергенных смесей. По данным современных рекомендаций ведущих отечественных и зарубежных обществ аллергологов у детей с АБКМ на искусственном вскармливании следует избегать использования смесей на основе цельного белка коровьего молока и прикормы, содержащих БКМ или немодифицированный белок других животных (коз, овец, верблюдов) [1, 4, 5].
Соевые смеси имеют недостатки в питательных свойствах, всасывание минералов и микроэлементов может быть ниже из-за содержания фитатов, кроме того они содержат заметные количества изофлавонов со слабым эстрогенным действием, что может привести к высокой концентрации последних в сыворотке крови у детей раннего возраста. ESPGHAN рассматривают высокогидролизованные белковые смеси (ВГС) или смеси на основе аминокислот, как более предпочтительные в сравнении со смесями на основе белков сои для диетического лечения детей с АБКМ [4].
Гипоаллергенные смеси на основе высокогидролизованного белка, а также на основе аминокислот рекомендованы к использованию у детей с АБКМ в качестве элиминационной диеты. Элиминационные диеты также входят в стандарты оказания медицинской помощи детям с данной патологией. Продолжительность элиминации молочных продуктов (элиминационная диета) с заменой их гипоаллергенными смесями с диагностической целью составляет 1 до 4х недель, с лечебной целью от 6 до 18 месяцев см. рис. 1, 2 [1, 4]. Согласно рекомендациям ESPGHAN дети на искусственном вскармливании с подтверждённой АБКМ должны получать ВГС с доказанной эффективностью, как терапию первой линии. Смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве единственного источника азота, являются лучшим вариантом лечения у детей, продолжающих реагировать на ВГС. Этот риск сохраняется у < 10 % всех детей АБКМ. Риск непереносимости ВГС может быть и выше при тяжелой энтеропатии или множественной пищевой аллергии. В этих случаях, аминокислотные смеси могут использоваться в качестве первой линии терапии. У новорожденных с крайне тяжелыми или угрожающими жизни симптомами, в качестве первого выбора может рассматриваться смесь на основе свободных аминокислот [4-6]. Смеси на основе высокогидролизованного коровьего белка и на основе аминокислот рекомендованы также и отечественными руководствами по лечению АБКМ у детей с рождения [1].
Рис. 1. Алгоритм ведения детей до года и старше с подозрением на АБКМ [4]
Рис. 2. Лечение АБКМ у детей до года и старше [4]
Рис. 3. Основные принципы дифференцированного назначения смесей при АБКМ
Примерно 50 % детей до года с АБКМ имеют проявления атопического дерматита [4]. Диагноз АБКМ иммунологически подтверждается примерно у трети детей с атопическим дерматитом [5]. При АБКМ, сопровождающейся нетяжёлыми проявлениями атопического дерматита без симптомов энтеропатии (50–60 % детей АБКМ), у детей с рождения элиминационная диета, как правило, начинается с высокогидролизованной смеси, содержащей лактозу [19]. Согласно рекомендациям ESPGHAN полный отказ от использования лактозы при АБКМ больше не считается целесообразным, ВГС с лактозой эффективны и безопасны при АБКМ. Лактоза входит в состав грудного молока в количестве 70 % от углеводного компонента (в зависимости от региона и пищевого поведения), необходима для нормального роста и развития ребёнка. Лактоза основной пищевой субстрат для становления оптимального состава кишечной микробиоты (не только лактобацилл). В процессе ферментации (усвоения) лактозы микробиотой выделяются вещества, необходимые для нормального функционирования энтероцитов, улучшает всасывание Са, Мg, Мn. Лактоза – единственный источник галактозы, из которой синтезируются галактоцереброзиды, необходимые для нормального развития головного мозга и сетчатки глаза в первые месяцы жизни ребенка [4, 7].
Смесь «Алфаре Аллерджи» содержит высокогидролизованный белок молочной сыворотки, благодаря чему не вызывает аллергическую реакцию у > 90 % младенцев и детей с подтверждённой АБКМ. Количество лактозы в составе смеси приближено к грудному молоку. Очищенная лактоза в пропорции, аналогичной грудному молоку, улучшает вкусовые качества смеси в сравнении с высокогидролизованными безлактозными смесями. Содержание в «Алфаре Аллерджи» незаменимых длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (соотношение докозагексаеновой:арахидоновой жирных кислот (ДГК:АРК) = 1:1) обеспечивает правильное развитие головного мозга и сетчатки глаза у детей с рождения [8]. Низкая осмолярность смеси – 252 мОсм/л обеспечивает её безопасность и хорошую переносимость у грудных детей. Эффективность (гипоаллергенность и поддержка нормального роста), а также безопасность «Алфаре Аллерджи» была доказана в двух рандомизированных клинических исследованиях, результаты которых подтверждают, что смесь Алфаре Аллерджи безопасна и хорошо переносима у младенцев с диагнозом АБКМ. Niggemann др в 2008 изучали безопасность и эффективность новой высокогидролизованной смеси «Алфаре Аллерджи» для новорожденных детей с аллергией на белок коровьего молока. В качестве сравнения был использован Неокейт, результаты подтверждают, что смесь «Алфаре Аллерджи» безопасна и хорошо переносима у младенцев с диагнозом аллергия на белок коровьего молока (АБКМ). Не было выявлено никаких существенных различий между двумя группами в динамике роста новорожденных. Выраженность желудочно-кишечных и дыхательных симптомов аллергии была также одинаковой в обеих группах. У младенцев, получающих Алфаре Аллерджи было значительно меньше случаев рвоты, чем у детей, которых кормили Неокейтом, а также мягкий стул отмечался значительно чаще [9].
Vandenplas и др. в 2013 проводили исследование эффективности Алфаре Аллерджи для лечения АБКМ. В этом исследовании контрольной смесью был Нутрамиген. Различия между двумя группами были оценены в баллах для изменений по сравнению с исходными для каждого из отдельных симптомов АБКМ (т.е. плач, срыгивание, консистенция стула, атопический дерматит, крапивница и респираторные симптомы). Значимых различий между двумя группами выявлено не было, все симптомы улучшились по сравнению с исходным уровнем. Нормальный рост наблюдался в обеих группах без существенных различий по данным любого из измерений роста. Терапевтическая эффективность обеих тестируемых формул была сопоставима. Обе формулы были безопасны и хорошо переносимы, это подтверждает, что Алфаре Аллерджи является безопасной и эффективной смесью для лечения детей с АБКМ [10].
Rapp M et al, 2013 проводили сравнительный анализ степени гидролиза и его влияния на аллергеность in vitro и вкусовой профиль смеси «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген». Вкусовые сравнения в паре «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген» проводили с матерями и медицинскими работниками. Cравнение смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки («Алфаре Аллерджи», Нестле) в сравнении со смесью на основе высокогидролизованного казеина(«Нутрамиген», Мид Джонсон) методом эксклюзионной хроматографии показало, что в данных смесях 99 % и 98 % пептидов соответственно имели молекулярную массу менее 1000 Да. Несмотря на различия в содержании остаточного ßЛГ, обе исследованные детские смеси обладали очень низкими и сравнимыми показателями аллергенности в условиях in vitro. Кроме того, изучение вкусового профиля и вкусовых предпочтений в паре «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген», проводившееся с матерями и медицинскими работниками, показало, что высокогидролизованная смесь «Алфаре Аллерджи» была менее горькой, чем «Нутрамиген» (предпочитают 89 % медицинских работников и 97 % матерей) [11].
Область применения гипоаллергенной, содержащей лактозу, смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки «Алфаре Аллерджи»:
– детям с нетяжёлыми формами АБКМ (кожные проявления) с рождения.
При АБКМ, сопровождающейся энтеропатиями, безлактозные ВГС показаны для использования в первой линии диетотерапии [1, 4]. Это связано с высоким риском наличия вторичной лактазной недостаточности у больных АБКМ с симптомами поражения кишечника. Основным клиническим проявлением тяжёлых нарушений пищеварения и всасывания у детей является острая и хроническая диарея и задержка роста и развития. Ключевым механизмом развития диареи является повреждение слизистой тонкого кишечника на фоне АБКМ. В смеси «Алфаре», предназначенной детям с АБКМ и поражением ЖКТ, для максимального усвоения и переносимости белковый компонент представлен высокогидролизованным белком молочной сыворотки, благодаря чему не вызывает аллергическую реакцию у > 90 % младенцев и детей с подтверждённой аллергией к белку коровьего молока (АБКМ). Эффективность и безопасность смеси подтверждена реальной клинической практикой за более чем 20 лет существования. Гипоаллергенность и безопасность доказаны также в рандомизированных клинических исследованиях [12, 13]. Ультрафильтрованный высокогидролизованный сывороточный белок с минимальной аллергенностью легко всасывается и хорошо переносится даже при тяжёлом поражении слизистой. Другим ключевым фактором переносимости смеси при тяжёлых повреждениях слизистой является очень низкая осмолярность (194 мОсм/л). Отсутствие в составе смеси лактозы, модифицированный жировой профиль также обеспечивают эффективность смеси при АБКМ, сопровождающейся поражением кишечника. Смесь содержит 40 % среднецепочечных триглицеридов от жирового компонента для облегчения переваривания и всасывания жиров, что обеспечивает быструю компенсацию недостаточности питания, нормальный рост и развитие ребёнка. Смесь «Алфаре» обогащена нуклеотидами для поддержания восстановления функции эпителия кишечника. Противовоспалительные длинноцепочечные жирные кислоты докозагексаеновая (ДГК) и гамма-линоленовая (ГЛА) помогают восстановить повреждённую слизистую кишечника [14]. Хороший вкус обеспечивает приверженность к лечению.
Область применения гипоаллергенной безлактозной смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки «Алфаре»:
– высокогидролизованная терапевтическая смесь первой линии для детей с нарушением функции ЖКТ (мальабсорбция) и АБКМ и/или пищевой непереносимостью.
Детям с тяжёлой клинической картиной АБКМ (например, тяжёлый атопический дерматит, крапивница, анафилактические реакции по типу отёка Квинке, бронхиальная астма или аллергический энтероколит, осложнённые задержкой роста, и/или гипопротеинемией, и /или выраженной анемией) с лечебной целью назначают аминокислотные смеси. Смеси на основе аминокислот рекомендованы как европейскими (ESPGHAN 2012) и международными (DRACMA 2010; EAACI 2014 – уровень доказательности IA), так и отечественными руководствами, в качестве элиминационных диет для лечения АБКМ у детей с тяжёлыми проявлениями АБКМ и при непереносимости гипоаллергенных смесей на основе высокогидродизованного белка коровьего молока [3-6]. Так по рекомендации экспертов ESPGHAN (2012) смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве единственного источника азота, являются лучшим вариантом лечения у детей, продолжающих реагировать на высокогидролизованные смеси. Этот риск сохраняется у < 10 % всех детей АБКМ [3]. В недавних рекомендациях EAACI (2014) смеси на основе аминокислот могут быть особенно рекомендованы подгруппе пациентов с наиболее тяжёлыми симптомами АБКМ (уровень доказательности
I грейд A) [5].
«Алфаре Амино» это балансированная 100 % гипоаллергенная смесь на основе аминокислот. Согласно критериям Американской Академии Педиатрии (American Academy of Pediatrics 2000), гипоаллергенные формулы должны продемонстрировать отсутствие аллергической реакции у 90 % младенцев или детей с АБКМ с достоверностью 95 % в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании. Гипоаллергенность смеси «Алфаре Амино» доказана рандомизированными клиническими исследованиями [15], которые показали, что «Алфаре Амино» удовлетворяет критериям гипоаллергенности (American Academy of Pediatrics 2000) и рекомендована для лечения АБКМ, смесь также показала высокую безопасность (не было зарегистрировано никаких изменений стула, аллергических проявлений или признаков непереносимости). Изучение вкусовых характеристик «Алфаре Амино» по сравнению с Неокейт среди медицинских работников и матерей показывало, что вкус «Алфаре Амино» нравился больше, чем Неокейт (по 7-балльной шкале 4,1
против 3,6) [16].
Аминокислотный состав максимально приближен к грудному молоку, что обеспечивает физиологичность и безопасность смеси. Обладает приятным вкусом благодаря оптимально подобранному составу аминокислот и углеводов. Специализированная смесь липидов для оптимального развития головного мозга и зрения: ДГК и АРК в соотношении 1:1. Содержание среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) 25 % от жирового компонента и структурированных липидов (4.5 % от СЦТ) обеспечивает всасываемость и усвояемость жиров для быстрого роста и восполнения потери в весе ребёнка [17]. 4.5 % жиров «Алфаре Амино» как и в грудном молоке представлена в форме бета-пальмитатов – структурированных триглицеридов с высокой частотой расположения пальмитиновой кислоты в позицию sn-2 (средняя или бета) на основе глицерола. Пальмитиновая кислота легче абсорбируется из sn-2 позиции, чем жирные кислоты из других позиций, что улучшает характеристики стула, повышает абсорбцию кальция, положительно влияет на минерализацию костей [18]. Смесь изоосмолярна, осмолярность 300 мОсм/л, что обеспечивает высокую толерантность. Не содержит лактозу и глютен, благодаря чему может использоваться при вторичной лактазной недостаточности. Алфаре Амино обладает нейтральным вкусом, хорошо переносится, что позволяет кормить и соблюдать диету ребёнка без отказа от продукта.
Область применения смеси на основе аминокислот «Алфаре Амино»:
– первая линия в тяжёлых случаях АБКМ, пищевой непереносимости у детей с рождения;
– вторая линия терапии для детей с непереносимостью высокогидролизованных смесей.
В заключении следует отметить, что пищевая аллергия у детей сохраняется не на всю жизнь. Дети с АБКМ достигают высокого уровня ремиссии (т.e. уровень развития толерантности) примерно от 45 до 50 % к 1 году, 60–75 % к 2м годам, и 85–90 % к 3м годам. При лечении АБКМ рекомендуют уделять внимание не только предотвращению симптоматики, но и раннему развитию толерантности. С этой целью на этапе расширения рациона после элиминационной диеты (6–12 месяцев) проводятся провокационные пробы, на основании которых делается вывод о возможности введения продуктов прикорма (постепенно, начиная с минимальных количеств) – цельное коровье молоко для этого, как правило не используется [1, 19].
Библиографическая ссылка
Берестенникова Л.Н. ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ АЛЛЕРГИИ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 11-5. С. 825-830;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6239 (дата обращения: 16.03.2025).