Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Пржедецкий Ю.В. 1 Захарова Н.А. 1 Хохлова О.В. 1 Непомнящая Е.М. 1 Кочуев С.С. 1 Курышова М.И. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ

Проведено описание и анализ уникального случая метахронной первично-множественной меланомы кожи. Пациент состоит на учете в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ с июля 1991 года, когда было проведено комплексное лечение по поводу меланомы кожи лопаточной области слева. Период ремиссии до возникновения очередного патологического процесса длился 23 года. В 2013 г. пациенту проведено хирургическое лечение, адъювантная лучевая терапия и назначен длительный курс иммунотерапии. Через год по поводу пигментного образования кожи волосистой части головы выполнено широкое иссечение, при гистологическом исследовании процесс верифицирован – меланома, продолжена иммунотерапия. При проведении дополнительных методов исследования отделенных метастазов не обнаружено, при иммуногистохимическом и молекулярно-биологическом исследованиях выявлено резкое угнетение иммунитета, отрицательная BRAF V600 E – мутация, невысокая пролиферативныая активность.

Статья в формате PDF

270 KB

меланома

BRAF-мутация

протеин S-100

клеточное

гуморальное звено иммунитета

1. Барчук А.С. (2001). Хирургическое лечение меланом // Практическая онкология. – №4(8), – С. 30-36.

2. Демидов Л.В. (2001). Хирургическая «погоня» за метастазами меланом // Материалы V Российской онкологической конференции, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва.

3. Коровин С.И., Гулак Л.О., Федоренко З.П. и др. (2010). Проблема меланомы кожи в Украине // Онкология, 12, 1(43): 46–52.

4. Кукушкина М.Н., Коровин С.И., Паливец А.Ю. (2012) // Материалы VIII Конгресса Европейской ассоциации дерматоонкологов EADO, Национальный Институт Рака, г. Киев.

5. Пржедецкий Ю.В., Позднякова В.В. (2006). Варианты кожной пластики при хирургическом лечении меланомы кожи // Материалы Х Российского онкологического конгресса. – М., 2006. – С. 343.

6. Пржедецкий Ю.В., Позднякова В.В., Ляпичева О.В. (2006). Способ пластического закрытия кожных дефектов голени и предплечья // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. №9. – С. 85–89.

7. Plüddemann A., Heneghan C., Thompson M. et al. (2011). Dermoscopy for the diagnosis of melanoma: primary care diagnostic technology update. Br. J. Gen Pract., 61(587): 416–7.

8. Micali G., Lacarrubba F., Massimino D., Schwartz R.A. (2011). Dermatoscopy: alternative uses in daily clinical practice. J. Am. Acad. Dermatol., 64(6): 1135–46.

9. Stolz W., Riemann A., Congetta A.B. et al. (1994). ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur. J. Dermatol., 4: 521–7.

10. Zalaudek I., Leinweber B., Hofmann-Wellenhof R. et al. (2008). The epidermal and dermal origin of melanocytic tumors: theoretical considerations based on epidemiologic, clinical, and histopathologic findings. Am. J. Dermatopathol., 30: 403–6.

Меланома, или как принято называть ее «королева опухолей», является едва ли не самой агрессивной и непредсказуемой опухолью в онкологии [1]. По материалам VIII Конгресса Европейской ассоциации дерматоонкологов [4] ежегодно в мире меланомой кожи заболевает до 160 тыс. человек, а умирают от данной патологии около 50 тысяч. Практически во всех странах сохраняется тенденция к росту заболеваемости, которая за последние 25 лет увеличилась в 5 раз. Несколько чаще меланома кожи встречается у лиц мужского пола. К сожалению, даже скрининг и ранняя неинвазивная диагностика опухоли, адекватное хирургическое пособие, оказываемое больным, а также применение иммунотерапии и современной таргетной лекарственной терапии, не гарантирует пациенту выздоровления. Возможно, эволюция опухоли связана с изменением комплекса генетических, климатических, экологических и других факторов, но что сегодня она прогрессирует непредсказуемо и зачастую очень рано – неоспоримый фактор. Длительное время считалось, что меланома – опухоль метастатического характера. Зачастую, после удаления первичного очага, опухоль подает сигнал своим «солдатам» активизироваться в организме человека и оказать «наступление по всем фронтам», в результате чего метастазы в зоне регионарного лимфооттока и отдаленных органах появляются уже в течение 6-12 месяцев после хирургического лечения [2]. Удручающим фактором является и то, что всевозможные виды сопроводительного лечения в ряде случаев лишь продлевают жизнь, не излечивая от болезни полностью. Более 100 лет ученые всего мира наблюдают, изучают и ищут пути воздействия на эту опухоль. Несмотря на обширные научные познания в области медицины, человечество пока еще бессильно перед этой проблемой.

По данным литературы [3] частота первично-множественных меланом кожи по отношению ко всем первичным меланомам кожи варьирует от 5 % до 5,7 % случаев. Средний интервал возникновения опухолей составляет 3,7 года. В диагностике первично-множественных меланом кожи имеют место некоторые особенности, т.к. в ряде случаев достаточно сложно отличить возникшую новую опухоль от внутрикожного метастаза.

На протяжении многих лет нами ведется диагностика, лечение и прогнозирование течения меланомы, собран обширный научный материал. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, лечившихся в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ в период с 1993 по 2014 гг. Всего за это время обратилось 702 больных меланомой кожи различной локализации, у 9 из которых был выявлен второй (метахронный) очаг меланомы. Но впервые за двадцатилетнюю работу отделения мы столкнулись с уникальным случаем тройной метахронной первично-множественной меланомы кожи.

Цель исследования: проанализировать и описать уникальный случай метахронной первично-множественной меланомы кожи.

Материалы и методы исследования

Пациент Ч., 1949 года рождения, состоит на учете в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ в течение 23 лет. В июле 1991 г., после верификации процесса (мазок-отпечаток № 1217/1218 – меланома, эпителиоподобный вариант), обследования, включавшего в себя рентгенограмму легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных л/у, был установлен диагноз меланомы кожи лопаточной области слева с метастазами в аксиллярные лимфоузлы слева, выработан комплексный план лечения. Радиологический этап включал в себя неоадъювантную дистанционную гамма-терапию на зону регионарного лимфоттока в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Гр и короткофокусную рентгенотерапию на первичный очаг меланомы в СОД=40 Гр. Хирургический этап заключался в широком иссечении первичного очага меланомы с пластикой серповидным кожно-жировым лоскутом на подкожной питающей ножке, подкрыльцово-подлопаточной лимфодиссекции слева (гистоанализ № 664-670/91: меланома, эпителиоклеточный вариант, с большим содержанием меланина, изъязвлением эпидермиса (неблагоприятный прогностический фактор!). Глубина инвазии по Бреслоу составила 4 мм, уровень инвазии по Кларку – III. по краю резекции опухолевых клеток не обнаружены, в лимфоузлах обнаружены метастазы меланомы). Заключительный диагноз: меланома кожи лопаточной области слева c метастазами в подкрыльцовые л/у слева pT4N1М0, ст. III, гр.2.

В послеоперационном периоде проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии в суммарной дозе: дакарбазин – 6000 мг, винкристин – 12 мг, метотрексат – 300 мг. Пациент наблюдался врачами РНИОИ в течение 5 лет. С 1996 по 2013 гг к врачам не обращался. В 2013 г. самостоятельно обратился в РНИОИ с жалобами на появление пигментного пятна в области шеи и его рост. Пациенту выполнена неинвазивная диагностическая методика – эпилюменисцентная дерматоскопия [5,8], на основании которой установлен предварительный диагноз меланомы кожи. Пациент обследован: по данным спиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансной томографии головного мозга регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Выполнено широкое иссечение первичного очага меланомы (гистоанализ № 4523-4527/13: меланома из невусоподобных клеток, с большим содержанием меланина, глубиной инвазии по Бреслоу 3,8 мм, уровнем инвазии по Кларку – III. Края резекции имеют обычное строение). После установки диагноза меланомы кожи боковой поверхности шеи слева pT3aN0M0, состояние после хирургического лечения, ст. II, кл. гр. 2, проведена дистанционная гамма-терапия на послеоперационный рубец кожи шеи и зону регионарного лимфоколлектора в СОД = 40 изоГр. В течение 11 месяцев в онкологическом диаспансере г. Ростова-на-Дону больной получал препараты интерферона (интрон, α-ферон по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю). На фоне проводимой иммунотерапии, в 2014 г. пациент самостоятельно обратился на консультацию в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ с жалобами на появление и рост пигментного образования кожи волосистой части головы, периодически появляющийся зуд.

При эпилюминисцентной дерматоскопии обнаружены патогномоничные диагностические признаки, характерные для злокачественной меланомы (по шкале G. Argenziano et S. Menzies) [7], а именно – участки атипичной пигментации («кляксы») по наружному краю опухоли, «фестончатые» края, бело-голубая пелена или «млечная вуаль» с участками фиброза (депигментации, бесструктурные области) в центре опухоли, мощная капиллярная сеть отмечалась на всей поверхности опухоли [5,6]. Выполнена спиральная рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза, магнитно-резонансная томография головного мозга – данных за наличие опухолевого и метастатического поражения в исследуемых органах не выявлено. Осуществлено широкое иссечение первичного очага меланомы кожи затылочной области слева с замещением дефекта ротационным кожно-жировым лоскутом. Гистологическое исследование № 62958-60/14: меланома, узловая форма, преимущественно из эпителиоподобных клеток с небольшим содержанием меланина, глубина инвазии по Бреслоу – 3 мм, уровень инвазии по Кларку – II. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей, линия резекции имеет обычное строение). На основании полученного гистологического заключения установлен заключительный диагноз: меланома кожи заушной области слева рT3aN0M0, состояние после хирургического лечения, ст. IIа, кл. гр. 2. Учитывая невозможность проведения повторной лучевой терапии на зону регионарного метастазирования (в связи с проведением лучевого лечения в 2013 г.), пациенту рекомендовано продолжить курсы иммунотерапии по месту жительства.

Результаты исследования и их обсуждение

Иммунологическое исследование периферической крови выполнялось на проточном цитомере BD FACSCanto II, реагенты фирмы Becton Dickson. Иммуногистохимическое исследование проведено с использованием антител против HMB-45, протеина S-100, Ki-67.

Иммунологическое исследование периферической крови (отн. %): лимфоциты – 14,5, моноциты – 11,2, гранулоциты – 73,8; группа Т-лимфоцитов (абс. %): общие (CD3) – 55,7, Т-хелперы (CD3, CD4) – 33,5, цитотоксические Т-лимфоциты (CD3, CD8) – 19,9, двойные положительные Т-лимфоциты (СD3, CD4, СD8) – 0,4, двойные негативные Т-лимфоциты (СD3, CD4, CD8) – 2,0, иммунорегуляторный индекс (CD4, CD8) – 1,6; В-лимфоциты (CD19) – 17,8; NК-клетки: (CD16+56) – 22,7, NKT-клетки (CD3 CD16+56) – 4,9.

При анализе параметров иммунного статуса на фоне лимфопении отмечено угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющееся снижением относительного содержания CD3-положительных Т-лимфоцитов до 55,7 %, а также их субпопуляций: СВ3+СВ4+ Т-лимфоцитов-хелперов до 33,5 % и СD3+CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов до 19 %. Наблюдалось повышение относительного содержания NK-лимфоцитов (CD16+56+) до 23 %, что может быть расценено, как компенсаторная реакция иммунной системы при снижении функциональной активности NK-клеток. Равнонаправленные изменения данных показателей отмечены и в абсолютных значениях, а именно снижение уровня Т-лимфоцитов и их субпопуляций и повышение NK-лимфоцитов. При этом относительное и абсолютное содержание CD19-положительных В-лимфоцитов оставалось в норме.

При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено: HMB-45 – положительная экспрессия, Ki-67 – пролиферативная активность в 35 % опухолевых клеток. Незначительное отклонение от нормы протеина S-100 – 97 нг/л. Мутаций BRAF V600Е не выявлено.

В результате этого наблюдения установлен интересный факт: в течение 23 лет у пациента возникли 3 меланомы кожи различной локализации и гистотипа. Уже первая меланома имела весьма неблагоприятный прогноз (изъязвление и регионарное метастазирование). Однако, период ремиссии составил 22 года. Среди наших пациентов это рекордный срок. Однако, второй период ремиссии длился менее 1 года, что делает прогноз весьма неблагоприятным. Этот случай очень интересен и тем, что взаимоотношения организма-опухоленосителя и опухоли на длительный срок приняли симбиотический характер, длительное время не отмечалось прогрессии заболевания. Стоит ли расценивать появление новых опухолей с другой гистоструктурой как вариант прогрессирования первого заболевания или рассматривать их как отдельные, не связанные друг с другом болезни, еще необходимо выяснить. Безусловно, подобные казуистические случаи требуют продолжения научных исследований в данной области и наше наблюдение за дальнейшей судьбой вышеописанного больного будет иметь пристальный характер.

Выводы

Сроки ремиссии в лечении меланомы кожи могут достигать 22 лет, несмотря на неблагоприятный прогноз при первой меланоме.

Современные лабораторные (морфологические, иммуногистохимические, иммунологические, молекулярно-генетические) методы исследования в настоящий момент не могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения злокачественного процесса.

Библиографическая ссылка