Грудной проток (ГП) - главный лимфатический коллектор в теле человека. Б сутки по нему протекает 1,5-2 л лимфы. Б 1563 г. B.Evstachii описал ГП у лошади как белую грудную вену. J.Pequet (1647) нашел ГП у собаки, T.Bartolin (1652) - у человека. Г.М. Иосифов (1904) обнаружил в начале ГП цистерну у 40% взрослых людей, сплетение поясничных стволов - у 60%, H.K.Davis (1915) - у 50% и 45,5%, простое слияние поясничных стволов - у 4,5%. За последние 400 лет знания о строении и топографии ГП неуклонно расширялись (Жданов Д.А., 1945; Бородин И.Ю. и др., 1990), но невсегда они становятся достоянием практических врачей и преподавателей. Б литературе приводятся разные описания ГП. Причинами этого служат вариабельность анатомии, труднодоступность материала и сложность исследований, которые проводятся на материале разного объема и возрастной структуры, с использованием разных методик.. Б основу предлагаемой сводки положена работа Д.А.Жданова, изучившего анатомию ГП у 100 плодов, детей и взрослых, но с учетом моих и других наблюдений.
ГП (основной ствол) в среднем начинается на уровне тела XII-XI грудного позвонка, вправо от средней линии, восходит между непарной веной (справа) и грудной аортой (слева). На уровне V (чаще всего VI-IV) грудного позвонка, позади пищевода ГП переходит на левую сторону, над дугой аорты оказывается на уровне III грудного позвонка, располагаясь слева от пищевода, на уровне I грудного позвонка уходит на шею, где идет позади левой общей сонной артерии и блуждающего нерва, впереди звездчатого узла, позвоночной и нижней щитовидной артерий, затем позади венозного угла шеи или внутренней яремной вены, в них впадает. ГП отличает множество вариантов строения и топографии, включая отсутствие цистерны в начальном отделе (41%), удвоение (37%) на разном протяжении и «островковые» расщепления (63%) по ходу, прохождение в самом начале по средней линии (18%) или влево от нее (5%). У разных авторов эти показатели колеблются в широком диапазоне.
В ГП принято выделять брюшную, грудную и шейную части, постоянной при всей ее вариабельности является только грудная часть ГП.. Поэтому не редко пишут о начальном отделе ГП, который располагается на уровне от III-I поясничного до X-IX грудного позвонка. Различают нижний, средний и верхний грудные, интеразигоаортальный и супрааортальный отрезки ГП. Цистерна, значительное расширение ГП, определяется в его начале (50-85% взрослых людей) и в конце, перед впадением в вену (55% случаев). Форма цистерны зависит от ее строения и положения: чем ниже располагается, больше принимает притоков, особенно крупных и впадающих в ее основание, тем шире. Различают цистерны узкие (веретеновид-ная - 15%, удлиненная четковидная - 9%) и широкие (ампуловидная - 13%, конусовидная - 10%, и др.), ГП и поясничного ствола. Цистерна с правого поясничного ствола очень часто (30% цистерн) переходит на ГП, но переходную цистерну обычно регистрируют как цистерну ГП.
Брюшная часть ГП может отсутствовать, чаще представлена цистерной впереди I поясничного позвонка (±1-2 позвонка, самая протяженная - удлиненная четко-видная, самая короткая и широкая - ам-пуловидная), чаще между брюшной аортой и нижней полой веной. Корнями ГП служат поясничные лимфатические стволы. Они образуются при слиянии эфферентных лимфатических сосудов поясничных лимфоузлов, левых (предаортальных и латеральных аортальных), промежуточных (интераортокавальных) и правых (постка-вальных или ретрокавальных). Количество поясничных стволов колеблется, крупных насчитывается не более 2-4. Диаметр поясничного ствола обычно не превышает 1-1,5 мм, за исключением случаев формирования цистерны поясничного ствола (11%). Различают правые и левые поясничные стволы. Левый ствол чаще одиночный, образуется слева или позади брюшной аорты, проходит позади нее и сливается с одним из правых поясничных стволов. Правые поясничные стволы чаще образуются позади нижней полой вены или в промежутке между этой веной и брюшной аортой. Поясничные стволы принимают эфферентные лимфатические сосуды подвздошных и висцеральных лимфоузлов брюшной полости. В 1/3 случаев (у 25-40%) обнаруживают кишечные лимфатические стволы. Они редко бывают крупными, объединяют эфферентные лимфатические сосуды части висцеральных лимфоузлов брюшной полости - чревных, печеночных, верхних брыжеечных, пан-креатодуоденальных, причем в разных сочетаниях. Кишечный ствол служит непостоянным притоком поясничных стволов, может впадать в цистерну, чаще поясничного ствола. Эфферентные лимфатические сосуды чревных лимфоузлов могут впадать в грудную часть ГП. По кишечному стволу метастазы опухолей из внутренних органов проникают в ГП в обход поясничных лимфоузлов.
Строение и размеры начального отдела ГП зависят от уровня его формирования. При низком начале, в брюшной полости и аортальном отверстии диафрагмы, ГП (47%) и / или поясничные стволы (11%) расширяются в виде цистерны разной ширины (до 1-2 см) и формы. Цистерна поясничного ствола уже, бывает парной или тройной (5%). Цистерна ГП связана с поясничной ножкой диафрагмы - пассивное лимфатическое сердце (Haller A., 1769; Иосифов Г.М., 1930). Поясничные стволы в 11 % случаев соединяются путем простого слияния в грудной полости, образуют сплетения у 77% людей, когда между стволами определяются анастомозы (31% случаев без цистерны). Цистерна и сплетение поясничных стволов (локальное расширение лимфатического русла) служат резервуаром центральной лимфы. В 7,5 % случаев правая поясничная коллатераль несет лимфу из подвздошных лимфоузлов в начало ГП в обход поясничных лимфоузлов и стволов, сбоку от нижней полой вены.. ГП выходит из цистерны или сплетения поясничных стволов на уровне тела XII-XI грудного позвонка, при простом слиянии поясничных стволов - на позвонок выше.
Строение и размеры начального отдела ГП зависят от телосложения индивида. При брахиморфном типе цистерна любого вида отсутствует в 17,9% случаев, у 10% взрослых людей, при мезоморфном типе - 45,7% и 25% соответственно, при долихоморфном типе - 51,7% и у большинства зрелых лиц. При долихоморфном телосложении ГП начинается на 0,5 позвонка и более выше, чем при брахиморфном телосложении.
Б грудной полости ГП лежит в заднем средостении, между грудной аортой и непарной веной, затем переходит влево от средней линии позади пищевода, причем на разных уровнях и различным образом - резко, поперечно (37%) или постепенно, косо (58%), криво - или прямолинейно, зигзагообразно, с пологим или крутым восхождением. По S.Minkin (1925), при поперечном положении крупного сердца, сильно смещенного влево, обнаруживается левосторонний ГП, почти на всем протяжении расположенный позади левого края пищевода или на 1-2 см влево от него. При косом положении маленького сердца ГП идет между непарной веной и аортой, переходит влево от средней линии на уровне VI-IV грудного позвонка. При вертикальном положении сердца ГП лежит вправо от средней линии, но переходит влево от средней линии на уровне III-II грудного позвонка.
Строение грудной части ГП значительно варьирует. Бстречаются его «островко-вые» расщепления: ГП по ходу разделяется на 2-3 рукава, которые вновь объединяются в один ствол (63% случаев).. Наиболее часто «островки» находятся в нижнегрудной части ГП, над его цистерной, в верхнегрудной части ГП, на уровне дуги непарной вены, и в шейной части ГП. Б грудной полости в 35% случаев обнаруживаются левые коллатерали ГП, включая трансдиафрагмальные, связанные с лимфатическим руслом брюшной полости. Длина и строение коллатералей различны, чаще - это короткие и одиночные сосуды. Они могут формировать сплетения, включать 1-2 и более лимфоузлов. Описаны единичные случаи полного удвоения ГП, причем один из них впадает в левый, а другой - в правый венозный угол, возможно раздельное их впадение в области левого венозного угла шеи. Также редко встречаются перерывы грудной части ГП сплетением мелких лимфатических сосудов или собственным лимфоузлом. Это аномалии строения ГП (затрудняют отток лимфы в вены).
Супрааортальный отрезок (в составе верхнегрудной части) ГП всегда проходит влево от средней линии, на уровне грудного позвонка. S.Minkin (1925) обратил внимание, что при узкой верхней грудной апертуре надаортальный отрезок ГП лежит почти целиком позади пищевода, а при широкой апертуре - несколько лате-ральнее левого края пищевода. По данным Д.А.Жданова, супрааортальный отрезок ГП проходит рядом с левым краем (36%) или кнаружи от пищевода (16%) у большинства (52%) людей, в 35% случаев - позади левого края, в 12% - косо позади пищевода, однажды - позади его правого края. Су-прааортальный отрезок ГП почти одинаково часто идет медиальнее (48,2%) и позади (52,8%) левой общей сонной артерии; восходящая часть шейной дуги ГП чаще всего (64,2%) проходит позади этой артерии, почти одинаково часто медиальнее (19%) и латеральнее (16,8%) артерии. При узкой апертуре грудной клетки высокая крутая дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины с концентрацией ее ветвей, дуга подключичной артерии крутая, длинный плечеголовной ствол проходит близко к средней линии и пересекает трахею, крутая дуга ГП идет высоко над ключицей. При широкой апертуре грудной клетки уплощенная дуга аорты проецируется во II межреберный промежуток с дисперсией ветвей, короткий плечеголовной ствол проходит вправо от средней линии, дуга подключичной артерии отлогая, ГП образует отлогий изгиб в глубине надключичной ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).
Короткая шейная часть ГП может отсутствовать, в 25-35% случаев представлена 2-4 сосудами, они соединяются («островок») или раздельно впадают в вены, могут формировать сплетение. В 55% случаев обнаруживается небольшая (пре)терминаль-ная цистерна ГП. При брахиморфном телосложении ГП может идти поперечно (как у плодов), входить в заднюю стенку плече-головной вены (I грудной позвонок), венозного угла шеи (VII шейный позвонок) или в одну из образующих его вен (внутреннюю яремную или подключичную). Но чаще, особенно при долихоморфном телосложении, ГП поднимается до уровня VI-V шейных позвонка, и, поворачивая вниз, формирует дугу разной крутизны, впадает в эти или реже иные вены сверху. Это облегчает лимфоотток из ГП в вены (по направлению силы тяжести).
Топография устья ГП. В XVII-XVIII веке анатомы обычно видели конец ГП в левой подключичной вене, M..Sabatjer (1780) и P. Mascagni (1787) первыми указали на левый венозный угол.. ГП одним стволом впадает в вены шеи у 59% (Жданов Д.А., 1945), 65% (Цыб А.Ф. и др., 1975), 74% (Бронников С.М., 1978) или 91,8% людей (Лисицын М.С., 1922), в этом случае чаще во внутреннюю яремную вену (51,3%) и левый венозный угол шеи (40,5%) (Д.А.Жданов) или в венозный угол (46,7%) и плечеголовную вену (24,4%) (М.С.Лисицын). При развертывании венозного угла от острого к тупому места впадения ГП смещаются с вен в сторону венозного угла. Непосредственно в прямой венозный угол ГП открывается в 60% случаев, реже (27%) - в более широкую внутреннюю яремную вену, еще реже (13%) - в подключичную вену. При увеличении числа рукавов ГП они открываются преимущественно в венозный угол и подключичную вену (С.М.Бронников). У 81,9% плодов ГП впадает во внутреннюю яремную вену, у детей 1-10 лет - одинаково часто в эту вену и венозный угол, у людей старше 10 лет - в венозный угол (52,3%) или внутреннюю яремную вену (34,8%); у взрослых людей с брахиморфным телосложением ГП чаще всего впадает в венозный угол, с мезоморфным телосложением - немного чаще во внутреннюю яремную вену (Д.А.Жданов).
Г.М.Семенов (1988) инъецировал ГП на трупах людей 60 лет и старше, что требует учитывать такие возрастные изменения, как опущения внутренних органов, искривления аорты и ГП. Г.М.Семенов обнаружил цистерну ГП в 44,2% случаев, а поясничных стволов - в 11,6%, их сплетение - в 34,9%, простое слияние - в 9,3% случаев, т.е. получил сходные с Д.А.Ждановым данные о начальном отделе ГП. Простое слияние и узкопетлистое сплетение поясничных стволов переходили в ГП на уровне I поясничного позвонка, т.е. на 2-3 позвонка ниже, чем по данным Д.А.Жданова, по которым начало ГП с цистерной проецировалось в среднем на нижний край тела I поясничного позвонка, а возрастное опущение составляет 0,5 позвонка. Г.М.Семенов (1999) обнаружил ГП на правом крае позвоночного столба только в 26% случаев (74% - по Д.А.Жданову), когда дуга аорты располагалась почти сагиттально (долихоморфное телосложение ?), а ГП впадал в плечеголовную вену. М.С.Лисицын (1921) и Д.А.Жданов (1945) показали, что дуга ГП наиболее высоко находится при долихоморфном телосложении, наиболее низко - при брахиморфном. Когда дуга аорты занимала положение, промежуточное между сагиттальным и фронтальным (43% препаратов Г.М.Семенова), ГП поднимался по средней линии (18% по Д.А.Жданову), из-под левого края пищевода выходил на шею, где располагался позади общей сонной артерии. Когда дуга аорты была близка к фронтальной плоскости (31% случаев), ГП проходил у левого края позвоночного столба (5% по Д.А.Жданову), а при выходе на шею резко отклонялся влево и находился латеральнее общей сонной артерии. С возрастом, после рождения увеличивается крутизны шейной дуги ГП: опускается не столько конец ГП, сколько венозный угол (Adachi В., 1933). Д.А.Жданов обнаружил цистерну у 30% плодов (ГП и поясничных стволов = 1:1), А.И.Филиппов (1970) - у 40% плодов, И.Ю.Полянский (1985) - у 95%, Б.М.Петренко (1993) - у 66%
(ГП - 52%, поясничных стволов - 18%, переходная - 30%). Д.А.Жданов объяснял разницу увеличением функциональной нагрузки на начало ГП и его расширением после рождения. Иначе говоря, цистерны у плодов уже и можно не заметить верете-новидную или четковидную цистерну.
ГП у взрослого человека имеет длину от 30 до 41 (35,81±0,68) см, диаметр - 2-4 мм с расширением до 5-20 мм в цистерне, клапанов - от 7 до 20 (чаще 14-15) с неравномерным распределением на протяжении ГП: больше всего над цистерной, около дуги аорты и соединения с веной. Длина (межклапанных сегментов) лимфан-гионов ГП зависит от частоты размещения клапанов и чаще всего равна 0,5-5 см. Наибольшие ширина просвета и толщина стенок, по ширине и объему лимфангионы, по размерам клапаны обнаруживаются в нижнегрудном отрезке ГП, в среднегруд-ном отделе - самые длинные и узкие лимфангионы.
Библиографическая ссылка
Петренко В.М. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА ЧЕЛОВЕКА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 5. – С. 110-114;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=683 (дата обращения: 16.04.2024).