Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА ЧЕЛОВЕКА

Петренко В.М.

Грудной проток (ГП) - главный лимфа­тический коллектор в теле человека. Б сутки по нему протекает 1,5-2 л лимфы. Б 1563 г. B.Evstachii описал ГП у лошади как бе­лую грудную вену. J.Pequet (1647) нашел ГП у собаки, T.Bartolin (1652) - у челове­ка. Г.М. Иосифов (1904) обнаружил в на­чале ГП цистерну у 40% взрослых людей, сплетение поясничных стволов - у 60%, H.K.Davis (1915) - у 50% и 45,5%, простое слияние поясничных стволов - у 4,5%. За последние 400 лет знания о строении и топографии ГП неуклонно расширялись (Жданов Д.А., 1945; Бородин И.Ю. и др., 1990), но невсегда они становятся достояни­ем практических врачей и преподавателей. Б литературе приводятся разные описания ГП. Причинами этого служат вариабель­ность анатомии, труднодоступность мате­риала и сложность исследований, которые проводятся на материале разного объема и возрастной структуры, с использованием разных методик.. Б основу предлагаемой сводки положена работа Д.А.Жданова, изу­чившего анатомию ГП у 100 плодов, детей и взрослых, но с учетом моих и других на­блюдений.

ГП (основной ствол) в среднем начи­нается на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, вправо от средней линии, восходит между непарной веной (справа) и грудной аортой (слева). На уровне V (чаще всего VI-IV) грудного позвонка, позади пищевода ГП переходит на левую сторону, над дугой аорты оказывается на уровне III грудного позвонка, располагаясь слева от пищево­да, на уровне I грудного позвонка уходит на шею, где идет позади левой общей сон­ной артерии и блуждающего нерва, впере­ди звездчатого узла, позвоночной и ниж­ней щитовидной артерий, затем позади венозного угла шеи или внутренней ярем­ной вены, в них впадает. ГП отличает мно­жество вариантов строения и топографии, включая отсутствие цистерны в начальном отделе (41%), удвоение (37%) на разном протяжении и «островковые» расщепления (63%) по ходу, прохождение в самом нача­ле по средней линии (18%) или влево от нее (5%). У разных авторов эти показатели ко­леблются в широком диапазоне.

В ГП принято выделять брюшную, груд­ную и шейную части, постоянной при всей ее вариабельности является только грудная часть ГП.. Поэтому не редко пишут о на­чальном отделе ГП, который располагается на уровне от III-I поясничного до X-IX груд­ного позвонка. Различают нижний, средний и верхний грудные, интеразигоаортальный и супрааортальный отрезки ГП. Цистерна, значительное расширение ГП, определяется в его начале (50-85% взрослых людей) и в конце, перед впадением в вену (55% случа­ев). Форма цистерны зависит от ее строения и положения: чем ниже располагается, боль­ше принимает притоков, особенно крупных и впадающих в ее основание, тем шире. Различают цистерны узкие (веретеновид-ная - 15%, удлиненная четковидная - 9%) и широкие (ампуловидная - 13%, конусо­видная - 10%, и др.), ГП и поясничного ствола. Цистерна с правого поясничного ствола очень часто (30% цистерн) перехо­дит на ГП, но переходную цистерну обычно регистрируют как цистерну ГП.

Брюшная часть ГП может отсутство­вать, чаще представлена цистерной впере­ди I поясничного позвонка (±1-2 позвонка, самая протяженная - удлиненная четко-видная, самая короткая и широкая - ам-пуловидная), чаще между брюшной аортой и нижней полой веной. Корнями ГП служат поясничные лимфатические стволы. Они образуются при слиянии эфферент­ных лимфатических сосудов поясничных лимфоузлов, левых (предаортальных и ла­теральных аортальных), промежуточных (интераортокавальных) и правых (постка-вальных или ретрокавальных). Количество поясничных стволов колеблется, крупных насчитывается не более 2-4. Диаметр пояс­ничного ствола обычно не превышает 1-1,5 мм, за исключением случаев формирования цистерны поясничного ствола (11%). Разли­чают правые и левые поясничные стволы. Левый ствол чаще одиночный, образуется слева или позади брюшной аорты, проходит позади нее и сливается с одним из правых поясничных стволов. Правые поясничные стволы чаще образуются позади нижней полой вены или в промежутке между этой веной и брюшной аортой. Поясничные стволы принимают эфферентные лимфати­ческие сосуды подвздошных и висцераль­ных лимфоузлов брюшной полости. В 1/3 случаев (у 25-40%) обнаруживают кишеч­ные лимфатические стволы. Они редко бы­вают крупными, объединяют эфферентные лимфатические сосуды части висцеральных лимфоузлов брюшной полости - чревных, печеночных, верхних брыжеечных, пан-креатодуоденальных, причем в разных со­четаниях. Кишечный ствол служит непо­стоянным притоком поясничных стволов, может впадать в цистерну, чаще пояснич­ного ствола. Эфферентные лимфатические сосуды чревных лимфоузлов могут впадать в грудную часть ГП. По кишечному стволу метастазы опухолей из внутренних органов проникают в ГП в обход поясничных лим­фоузлов.

Строение и размеры начального от­дела ГП зависят от уровня его формиро­вания. При низком начале, в брюшной полости и аортальном отверстии диафраг­мы, ГП (47%) и / или поясничные стволы (11%) расширяются в виде цистерны раз­ной ширины (до 1-2 см) и формы. Цистер­на поясничного ствола уже, бывает парной или тройной (5%). Цистерна ГП связана с поясничной ножкой диафрагмы - пассив­ное лимфатическое сердце (Haller A., 1769; Иосифов Г.М., 1930). Поясничные стволы в 11 % случаев соединяются путем простого слияния в грудной полости, образуют спле­тения у 77% людей, когда между стволами определяются анастомозы (31% случаев без цистерны). Цистерна и сплетение по­ясничных стволов (локальное расширение лимфатического русла) служат резервуаром центральной лимфы. В 7,5 % случаев пра­вая поясничная коллатераль несет лимфу из подвздошных лимфоузлов в начало ГП в обход поясничных лимфоузлов и стволов, сбоку от нижней полой вены.. ГП выходит из цистерны или сплетения поясничных стволов на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, при простом слиянии поясничных стволов - на позвонок выше.

Строение и размеры начального отде­ла ГП зависят от телосложения индивида. При брахиморфном типе цистерна любого вида отсутствует в 17,9% случаев, у 10% взрослых людей, при мезоморфном типе - 45,7% и 25% соответственно, при долихо­морфном типе - 51,7% и у большинства зрелых лиц. При долихоморфном телосло­жении ГП начинается на 0,5 позвонка и бо­лее выше, чем при брахиморфном телосложении.

Б грудной полости ГП лежит в заднем средостении, между грудной аортой и непар­ной веной, затем переходит влево от средней линии позади пищевода, причем на разных уровнях и различным образом - резко, по­перечно (37%) или постепенно, косо (58%), криво - или прямолинейно, зигзагообраз­но, с пологим или крутым восхождением. По S.Minkin (1925), при поперечном поло­жении крупного сердца, сильно смещенно­го влево, обнаруживается левосторонний ГП, почти на всем протяжении расположен­ный позади левого края пищевода или на 1-2 см влево от него. При косом положении маленького сердца ГП идет между непарной веной и аортой, переходит влево от средней линии на уровне VI-IV грудного позвон­ка. При вертикальном положении сердца ГП лежит вправо от средней линии, но пе­реходит влево от средней линии на уровне III-II грудного позвонка.

Строение грудной части ГП значитель­но варьирует. Бстречаются его «островко-вые» расщепления: ГП по ходу разделяется на 2-3 рукава, которые вновь объединяются в один ствол (63% случаев).. Наиболее часто «островки» находятся в нижнегрудной ча­сти ГП, над его цистерной, в верхнегрудной части ГП, на уровне дуги непарной вены, и в шейной части ГП. Б грудной полости в 35% случаев обнаруживаются левые коллатерали ГП, включая трансдиафрагмальные, связан­ные с лимфатическим руслом брюшной по­лости. Длина и строение коллатералей раз­личны, чаще - это короткие и одиночные сосуды. Они могут формировать сплетения, включать 1-2 и более лимфоузлов. Описаны единичные случаи полного удвоения ГП, причем один из них впадает в левый, а дру­гой - в правый венозный угол, возможно раздельное их впадение в области левого венозного угла шеи. Также редко встре­чаются перерывы грудной части ГП спле­тением мелких лимфатических сосудов или собственным лимфоузлом. Это анома­лии строения ГП (затрудняют отток лимфы в вены).

Супрааортальный отрезок (в соста­ве верхнегрудной части) ГП всегда про­ходит влево от средней линии, на уровне грудного позвонка. S.Minkin (1925) обратил внимание, что при узкой верхней грудной апертуре надаортальный отрезок ГП лежит почти целиком позади пищевода, а при широкой апертуре - несколько лате-ральнее левого края пищевода. По данным Д.А.Жданова, супрааортальный отрезок ГП проходит рядом с левым краем (36%) или кнаружи от пищевода (16%) у большин­ства (52%) людей, в 35% случаев - позади левого края, в 12% - косо позади пищево­да, однажды - позади его правого края. Су-прааортальный отрезок ГП почти одинако­во часто идет медиальнее (48,2%) и позади (52,8%) левой общей сонной артерии; вос­ходящая часть шейной дуги ГП чаще все­го (64,2%) проходит позади этой артерии, почти одинаково часто медиальнее (19%) и латеральнее (16,8%) артерии. При узкой апертуре грудной клетки высокая крутая дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины с концентрацией ее вет­вей, дуга подключичной артерии крутая, длинный плечеголовной ствол проходит близко к средней линии и пересекает тра­хею, крутая дуга ГП идет высоко над клю­чицей. При широкой апертуре грудной клет­ки уплощенная дуга аорты проецируется во II межреберный промежуток с диспер­сией ветвей, короткий плечеголовной ствол проходит вправо от средней линии, дуга подключичной артерии отлогая, ГП образу­ет отлогий изгиб в глубине надключичной ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).

Короткая шейная часть ГП может отсут­ствовать, в 25-35% случаев представлена 2-4 сосудами, они соединяются («остро­вок») или раздельно впадают в вены, могут формировать сплетение. В 55% случаев об­наруживается небольшая (пре)терминаль-ная цистерна ГП. При брахиморфном те­лосложении ГП может идти поперечно (как у плодов), входить в заднюю стенку плече-головной вены (I грудной позвонок), веноз­ного угла шеи (VII шейный позвонок) или в одну из образующих его вен (внутреннюю яремную или подключичную). Но чаще, особенно при долихоморфном телосложе­нии, ГП поднимается до уровня VI-V шей­ных позвонка, и, поворачивая вниз, форми­рует дугу разной крутизны, впадает в эти или реже иные вены сверху. Это облегчает лимфоотток из ГП в вены (по направлению силы тяжести).

Топография устья ГП. В XVII-XVIII веке анатомы обычно видели конец ГП в ле­вой подключичной вене, M..Sabatjer (1780) и P. Mascagni (1787) первыми указали на ле­вый венозный угол.. ГП одним стволом впа­дает в вены шеи у 59% (Жданов Д.А., 1945), 65% (Цыб А.Ф. и др., 1975), 74% (Бронни­ков С.М., 1978) или 91,8% людей (Лисицын М.С., 1922), в этом случае чаще во внутрен­нюю яремную вену (51,3%) и левый веноз­ный угол шеи (40,5%) (Д.А.Жданов) или в венозный угол (46,7%) и плечеголовную вену (24,4%) (М.С.Лисицын). При развер­тывании венозного угла от острого к ту­пому места впадения ГП смещаются с вен в сторону венозного угла. Непосредственно в прямой венозный угол ГП открывается в 60% случаев, реже (27%) - в более широ­кую внутреннюю яремную вену, еще реже (13%) - в подключичную вену. При увели­чении числа рукавов ГП они открываются преимущественно в венозный угол и под­ключичную вену (С.М.Бронников). У 81,9% плодов ГП впадает во внутреннюю яремную вену, у детей 1-10 лет - одинаково часто в эту вену и венозный угол, у людей старше 10 лет - в венозный угол (52,3%) или вну­треннюю яремную вену (34,8%); у взрос­лых людей с брахиморфным телосложе­нием ГП чаще всего впадает в венозный угол, с мезоморфным телосложением - не­много чаще во внутреннюю яремную вену (Д.А.Жданов).

Г.М.Семенов (1988) инъецировал ГП на трупах людей 60 лет и старше, что требу­ет учитывать такие возрастные изменения, как опущения внутренних органов, искрив­ления аорты и ГП. Г.М.Семенов обнаружил цистерну ГП в 44,2% случаев, а пояснич­ных стволов - в 11,6%, их сплетение - в 34,9%, простое слияние - в 9,3% случа­ев, т.е. получил сходные с Д.А.Ждановым данные о начальном отделе ГП. Простое слияние и узкопетлистое сплетение пояс­ничных стволов переходили в ГП на уров­не I поясничного позвонка, т.е. на 2-3 по­звонка ниже, чем по данным Д.А.Жданова, по которым начало ГП с цистерной проеци­ровалось в среднем на нижний край тела I поясничного позвонка, а возрастное опу­щение составляет 0,5 позвонка. Г.М.Семенов (1999) обнаружил ГП на правом крае по­звоночного столба только в 26% случаев (74% - по Д.А.Жданову), когда дуга аорты располагалась почти сагиттально (доли­хоморфное телосложение ?), а ГП впадал в плечеголовную вену. М.С.Лисицын (1921) и Д.А.Жданов (1945) показали, что дуга ГП наиболее высоко находится при доли­хоморфном телосложении, наиболее низ­ко - при брахиморфном. Когда дуга аор­ты занимала положение, промежуточное между сагиттальным и фронтальным (43% препаратов Г.М.Семенова), ГП поднимался по средней линии (18% по Д.А.Жданову), из-под левого края пищевода выходил на шею, где располагался позади общей сон­ной артерии. Когда дуга аорты была близка к фронтальной плоскости (31% случаев), ГП проходил у левого края позвоночного столба (5% по Д.А.Жданову), а при выхо­де на шею резко отклонялся влево и нахо­дился латеральнее общей сонной артерии. С возрастом, после рождения увеличивает­ся крутизны шейной дуги ГП: опускается не столько конец ГП, сколько венозный угол (Adachi В., 1933). Д.А.Жданов обнаружил цистерну у 30% плодов (ГП и поясничных стволов = 1:1), А.И.Филиппов (1970) - у 40% плодов, И.Ю.Полянский (1985) - у 95%, Б.М.Петренко (1993) - у 66%

(ГП - 52%, поясничных стволов - 18%, переходная - 30%). Д.А.Жданов объяснял разницу увеличением функциональной на­грузки на начало ГП и его расширением после рождения. Иначе говоря, цистерны у плодов уже и можно не заметить верете-новидную или четковидную цистерну.

ГП у взрослого человека имеет длину от 30 до 41 (35,81±0,68) см, диаметр - 2-4 мм с расширением до 5-20 мм в ци­стерне, клапанов - от 7 до 20 (чаще 14-15) с неравномерным распределением на про­тяжении ГП: больше всего над цистерной, около дуги аорты и соединения с веной. Длина (межклапанных сегментов) лимфан-гионов ГП зависит от частоты размеще­ния клапанов и чаще всего равна 0,5-5 см. Наибольшие ширина просвета и толщина стенок, по ширине и объему лимфангионы, по размерам клапаны обнаруживаются в нижнегрудном отрезке ГП, в среднегруд-ном отделе - самые длинные и узкие лимфангионы.


Библиографическая ссылка

Петренко В.М. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА ЧЕЛОВЕКА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 5. – С. 110-114;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=683 (дата обращения: 17.08.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074