Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ЛЕКЦИЯ 3 ЛЕЙКОЗЫ: ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Чеснокова Н.П. 1 Жевак Т.Н. 1 Невважай Т.А. 1 Полутова Н.В. 1 Бизенкова М.Н. 1
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»
1. Гематология / Рукавицын О.А., Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. и др. Под ред. О.А. Рукавицына. – Изд–во СПб.: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с.
2. Гематологический атлас. С.А. Луговская, М.Е. Почтарь. 3–е издание. – Москва – Тверь. ООО «Изд–во Триада», 2011. – 368 с.
Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. – 552 с.
3. Клиническая аллергология и иммунология / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. – М., 2009.
4. Клиническая онкогематология: руководство для врачей / Под ред. проф. М.А. Волковой (2-е изд.). – М.: ОАО Изд-во Медицина, 2007. – 1120 с.
5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 496 с.
6. Нормальная физиология: учебник [Н.А. Агаджанян, Н.А. Барабаш, А.Ф. Белов и др.] / Под ред. проф. В.М. Смирнова. – 3-е изд. – М.: Издательский центр «Академия», 2010. – 480 с.
7. Патологическая физиология / Под ред. В.В. Морисона, Н.П. Чесноковой. – Саратов, 2009. – 679 с.
8. Патофизиология: учебник / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 848 с.
9. Патофизиология: учебник / И.А. Воложин [и др.] / под ред. И.А. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – Т. 2 – 256 с.
10. Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман [и др.] / под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2008. – 644 с.
11. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева ( 4 изд.). – М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. – М.: Изд–во «БИНОМ», 2009. – 448 с.
13. Ярилин А.А. Иммунология. – М.: ГЕОТАР. – Медиа, 2010. – 752 с.
14. Behkendt J.H., Ruiz A., Zahner H., Taubert A., Hermosilla C. Neutrophil extracellular trap formation as innate immune reactions against the apicomplexan parasite Eimeria bovis // Veterinary Immunology and Immunopathology. – 2010. – V. 133 (1). – Р. 1–8.

Острый миелобластный и миеломонобластный лейкозы. Эти два лейкоза имеют лишь гистохимические различия, в то время как их морфологическая и клиническая картины практически одинаковы. В литературе эту группу лейкозов объединяют понятием «нелимфобластные» (вместе с промиелоцитарным, монобластным, мегакариобластным лейкозами и эритромиелозом). У взрослых нелимфобластные лейкозы составляют примерно 85 % всех острых лейкозов.

В этиологии ОМЛ и ОММЛ установлена роль радиации, воздействие ряда мутагенов, алкилирующих агентов, ингибиторов топоизомеразы 11, предсуществующих прелейкемических синдромов – болезни Маркиафава-Микели, Вакеза, миелодиспластичеких рефрактерных анемий.

Латентный период при ОМЛ составляет от 5 до 10 лет. ОМЛ – болезнь относительно молодых пациентов в возрасте от 15 до 40 лет.

Картина крови при остром миелобластном и миеломонобластном лейкозах отличается большим разнообразием. В остром периоде заболевания количество бластных элементов в периферической крови достигает высоких цифр (до 90 % и более), промежуточные и зрелые клетки белой крови представлены незначительно, выражено «лейкемическое зияние».

Одновременно отмечаются анемия нормо- или гиперхромного типа, тромбоцитопения различной степени выраженности, нормальная или незначительно-ускоренная СОЭ, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов в периферической крови может быть различным, в зависимости от формы лейкоза. Характерной особенностью острого миелобластного и миеломонобластного лейкозов является отсутствие эозинофильно-базофильной ассоциации.

При ОМЛ (чаще при М1 и М2 подтипах) в цитоплазме бластов и более зрелых клеток появляются тельца Ауэра – палочковидные азурофильные гранулы красноватого цвета. Прогностической и диагностической особенностью М3 служит обязательная для всего атипического клона хромосомная мутация типа t 15–17 с экспрессией химерного белка PML-RAR, обуславливающего автономный рост злокачественного клона.

Развернутая стадия острого миелобластного и миеломонобластного лейкоза характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией селезенки, печени, легких, яичек, кожи, почек, периферических нервов и др.

Частота ремиссий при остром миелобластном и миеломонобластном лейкозах составляет в условиях современной терапии 60–80 %. Продолжительность ремиссии до двух лет. В молодом возрасте прогноз несколько лучше.

Основные клинические признаки ОМЛ:

1. Анемия (в 90 % наблюдения)

2. Тромбоцитопения (80-90 % наблюдения)

3. Рецидивирующие инфекции

4. Геморрагический синдром

5. Инфильтрация десен и развитие гингивита

6. Нейролейкемия – инфильтрация бластных мозговых оболочек и менингеальный синдром

7. Лейкостаз – синдром окклюзии сосудов агрегатами лейкоцитов при лейкемических формах лейкозов

8. Неспецифический синдром в виде потери веса, слабости, утомляемости, одышки, связанные с развитием анемии и аутоинтоксикации

9. Боли в костях и суставах

10. Органомегалия за счет инфильтрации органов лейкемическими клетками.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Острый промиелоцитарный лейкоз впервые описан в 1964 г. Свое название «промиелоцитарный» он получил из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами, однако по морфологическим и гистохимическим особенностям лейкозные клетки отличаются от промиелоцитов.

У взрослых эта форма лейкоза встречается в 3,8 % случаев, у детей крайне редко.

Особенностью острого промиелоцитарного лейкоза является резко выраженный геморрагический синдром, который часто бывает одним из первых проявлений болезни. Геморрагии возникают на местах травм, отмечаются носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы. В развитии геморрагий важная роль принадлежит самим лейкозным клеткам, содержащим на своей поверхности и в цитоплазматических гранулах избыток тромбопластина. Распад этих клеток, выход тромбопластина и лизосомальных протеаз во внеклеточную среду провоцируют развитие ДВС-синдрома.

В периферической крови и костномозговом пунктате преобладают клетки типа промиелоцитов, характеризующиеся выраженным полиморфизмом.

Течение заболевания отличается злокачественностью. Частота ремиссий в последнее время значительно возросла и, по данным разных авторов, превышает 80 %.

Острый лимфобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз значительно чаще встречается в детском и юношеском возрастах (85 % всех острых лейкозов), его пик приходится на 2–4 года, а у взрослых эта форма лейкоза встречается у 10–15 % больных.

Особенностью лимфобластоза у детей является массивное поражение всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, нередко со значительным их увеличением. При распространении процесса пролифераты появляются в желудочно-кишечном тракте, почках, ЦНС, половых органах. Нередко они распространяются на перикард, плевру, ткань легких. Разрастание опухолевых клеток в костном мозге приводит к появлению сильных болей в костях – оссалгий.

Касаясь гематологической характеристики лимфобласто-зов, следует отметить преобладание в лейкоцитарной формуле лимфобластов на фоне высокого лейкоцитоза, возникновение лейкемического провала. Выражены анемия и тромбоцитопения, гранулоцитопения, а также гипоксемический ишемический синдромы, ИДС и рецидивирующие инфекции.

Изучение Т- и В-маркеров на бластных клетках острого лимфобластного лейкоза показало, что он представляет собой неоднородную группу. Выделяют следующие формы острого лимфобластного лейкоза: В-форма и пре-В-форма, Т-форма и пре-Т-форма. Наиболее часто острый лимфобластный лейкоз (в 75 %) случаев представлен пре-В-клонами (L1), в 20-25 % Т-клонами (L2).

В соответствии с иммунологической классификацией EGIL Европейской группы по изучению острых лейкозов (1995) В-линейные лейкозы разделяются на четыре подгруппы:

ВI (про В) ОЛЛ с экспрессией CD19+ и/или CD79+, CD22+ антигенов.

ВII (сommon) ОЛЛ с экспрессией CD10+ антигенов.

ВIII (пре В) ОЛЛ с экспрессией цитоплазматической µ-цепи +.

ВVI (зрелый В) ОЛЛ с экспрессией поверхостных моноклональных Ig M по ⱪ или ƛ-типу.

В 1–2 % наблюдений неопластические клоны представлены В-клетками.

Форма пре-В-лимфолейкоз имеет наилучший прогноз, при этом у 80–90 % пациентов при адекватном лечении возникает стойкая ремиссия (более 5 лет).

В случае развития лейкоза 3-го типа на фоне онкогенной трансформации В-клеток отмечается возможность нестойкой ремиссии на фоне адекватной терапии у 50 % пациентов.

При Т-клеточной форме вероятность стойкой ремиссии отмечена почти у 50 % пациентов.

Около 5 % детей и около 30 % взрослых людей с ОЛЛ имеют филадельфийскую хромосому, наличие которой определяет худший прогноз течения заболевания.

Острый мегакариобластный лейкоз. Острый мегакариобластный лейкоз относится к редким вариантам острых лейкозов, отличается злокачественностью течения, характерными особенностями морфологии лейкозных клеток, а также появлением недифференцированных бластов. С помощью электронной микроскопии в бластных клетках удается обнаружить миелопероксидазу, локализованную по специфическому для тромбоцитов типу, что и позволяет установить диагноз острого мегакариобластного лейкоза.

В периферической крови и костном мозге при указанной форме лейкоза отмечается невысокий процент бластных клеток, часто встречаются уродливые мегакариоциты, осколки ядер мегакариоцитов и скопления тромбоцитов. Уровень тромбоцитов в крови достигает высоких цифр (1 000 000–1 500 000 в 1 мкл и более). Одновременно отмечается подавление нормальных ростков миелопоэза. Прогноз неблагоприятный.

Острый макрофагальный лейкоз (макрофагальная саркома). Острый макрофагальный лейкоз относится к группе опухолевых заболеваний, которые чаще начинаются с внекостномозговых поражений. Если опухоль представлена бластными клетками, то чаще всего локализуется в лимфатической ткани; если опухоль состоит из дифференцированных клеток, – локализация в любом органе и ткани.

Субстратом опухоли являются макрофагальные бласты, а также более зрелые элементы – промакрофаги, макрофаги. В связи с гемофагоцитарной активностью клеток опухоли быстро прогрессируют гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия (своеобразная цитопения фагоцитарного потребления). Метастазируя в костный мозг, эта опухоль дает картину острого макрофагального лейкоза. Прогноз неблагоприятный.

Острый монобластный лейкоз. У взрослых эта форма острого лейкоза встречается в 6,3 % всех острых лейкозов, у детей – в 2,6 %. При монобластном лейкозе в периферической крови и костном мозге обнаруживаются крупные бластные клетки, цитохимические особенности которых свидетельствуют об их принадлежности к элементам моноцитарной природы. Иногда такие клетки встречаются только в костном мозге, а в периферической крови имеются более зрелые элементы.

Гематологическая картина характеризуется анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией. С выраженной нейтропенией связаны осложнения, наиболее часто встречающиеся при острых монобластных лейкозах, – некротические изменения слизистой оболочки рта и глотки, а также развитие гингивита.

Частота полных ремиссий при этой форме лейкоза составляет 60 % и более.

Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо). Частота эритромиелоза у взрослых составляет приблизительно 5 % случаев всех острых лейкозов, у детей острый эритромиелоз встречается крайне редко.

Картина периферической крови характеризуется анемией (чаще гиперхромной), лейкопенией и тромбоцито-пенией. В периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты и эритробласты, количество ретикулоцитов составляет 1–3 %. В костномозговом пунктате содержится увеличенное количество клеток красного ряда, нередко дифференцировка опухолевых клеток сохранена до стадии оксифильных эритрокариоцитов или до эритроцитов. На более поздних стадиях болезни нарастает процент бластов в костном мозге, вплоть до полного вытеснения нормальных ростков кроветворения, а также увеличивается количество бластных клеток в периферической крови.


Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Жевак Т.Н., Невважай Т.А., Полутова Н.В., Бизенкова М.Н. ЛЕКЦИЯ 3 ЛЕЙКОЗЫ: ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 7-1. – С. 166-169;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6989 (дата обращения: 05.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074