В группу наблюдения включены 57 пациентов. При поступлении стенокардия напряжения в среднем функциональный класс 2,88±0,09. NYHA класс 2,5±0,09. КДО составил 239,6±9,0, КСО 160,2±7,6, ФВ 33,2±1,3, КСИ 86,1±4,2, КДИ 121±5,0, УО 75,6±3,6.
Коронарное шунтирование проводилась 51 пациентам (89 %). Реваскуляризация ПНА у 50 (87 %), 3 из них (5,26%) ЧТКА. Вентрикулопластика выполнена 51 пациентам (89%), 40 по методике Дора (70,1%), 7 по Мениканти (12,2%), 4 (7,01%) линейные пластики аневризмы. Резекция аневризмы сопровождалась эндокардэктомией в 18 случаях (31,57%), тромбэндокардэктомией в 8 случаях (14%).
Пластика клапанов проводилась при 2 и более степени недостаточности, проводилась 11 пациентам (19,2%), пластика митрального и трикуспидального клапана (по Де Вега) 4 человекам (7,01%), пластика одного трикуспидального клапана (по Де Вега) у 1 (1,75%).
Все пациенты по отдаленным результатам оперативного лечения были разделены на 2 группы. В 1 группе 29 пациентов (80,5%), во 2-й - 7 (19,4%). Отмечалось достоверное снижение КДО на 92 мл, КСО на 86 мл, КСИ на 49,7, КДИ на 49,5; увеличение ФВ на 17%. Сердечная недостаточность (по Стражеско-Василенко) 1 - у 27 человек (93,1%), 2а - у 2 человек (6,8%). По NYHA 1 ФК у 12 человек (41,3%), 2 ФК у 17 (58,6%) человек.
Все пациенты 2-й группы были прооперированы по методике Дора (сочетанной с АКШ). На операции у всех пациентов отмечался большой объем пораженного эндокарда (до основания папиллярных мышц), проводилась эндокардэктомия. Пластика клапанов не проводилась в связи с исходно низкой степенью митральной регургитации (0-1). Причиной ухудшения состояния 4-х человек было нарастание митральной недостаточности, за счет растяжения фиброзного кольца МК, и, как следствие легочной гипертензии.
В связи с тем, что рубцовоизмененный эндокард зачастую поражает значительную площадь, при использовании методики Дора, происходит деформация остаточной полости ЛЖ, которая приобретает сферическую форму за счет укорочения продольной оси ЛЖ. Увеличивается натяжение стенок ЛЖ, растягивается фиброзное кольцо МК, что в отдаленном периоде проявляется прогрессированием митральной регургитации, нарастанием легочной гипертензии. При сочетании вентрикулопластики по Дору и пластики МК этого не наблюдается, и результаты остаются удовлетворительными.
Методика Мениканти заключается в сохранении оптимального размера длинной оси и эллипсоидной формы ЛЖ. Используя макет ЛЖ, формируется верхушка, к которой подшивается край заплаты, другой край - к границе рубцовоизмененного миокарда межжелудочковой перегородки. Тем самым она располагается в косой проекции и не влияет на сокращение стенки ЛЖ. Избыток рубцовоизмененной ткани задней стенки ЛЖ сшивается гофрирующим швом, который является второй стенкой конусовидного новосформированного ЛЖ.
Выводы: 1. При дилатированной полости левого желудочка операцией выбора является вентрикулопластика в сочетании с реваскуляризацией и пластикой клапанов при митральной недостаточности 2 и более степени.
2. При большой площади рубцовоизмененного миокарда эндокардэктомия и наложение кисетного шва по границе рубцовоизмененного миокарда (методика Дора) приводят к сферификаци ЛЖ, что впоследствии вызывает увеличение степени митральной регургитации и нарастание легочной гипертензии.
3. Наиболее физиологичной является вентрикулопластика по Мениканти.
Библиографическая ссылка
Ватолина Т.В. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 10. – С. 23-24;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=806 (дата обращения: 24.04.2024).