Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Мозеров С.А. 1 Комин Ю.А. 2 Мозерова Е.С. 1 Красовитова О.В. 1
1 Обнинский институт атомной энергетики - филиал ФГАОУ ВПО «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
2 Военно-медицинское учреждение
Рак желудка – это одно из самых распространенных злокачественных новообразований человека сегодня, занимающее пятое место в структуре онкологических заболеваний и требующее безотлагательного лечения. В целях улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения в последнее время все чаще применяется неоадъювантная лучевая и/или химиотерапия. Для исследования ее эффективности, а также для выбора объема последующего вмешательства и контроля течения заболевания необходимо изучение закономерностей ответа опухоли на терапию и разработка универсальных и нозоспецифических критериев оценки лечебного патоморфоза. В статье приведены данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной изучению патоморфоза рака желудка как показателя эффективности неоадъювантной терапии. Описаны современные методы и критерии предоперационной и послеоперационной оценки патоморфоза рака желудка, продемонстрирована актуальность разработки схем комплексного анализа. В частности, подробно освещены морфологические, инструментальные и лучевые методики оценки опухолевого ответа на проводимое лечение.
рак желудка
патоморфоз
химиолучевая терапия
МСКТ
оценка эффектов лечения
1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии. – 2003. – № 1. – С. 23–27.
2. Аверкин Ю.И., Антоненкова Н.Н. Рак желудка // Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований, 2012. – С. 88–111.
3. Галахин К.А. Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей пищеварительного тракта, 2000. – 176 с.
4. Грабовой А.Н., Тарасова Т.А., Кошубарова М.В. Гистологическая оценка ответа опухоли на химио-/лучевую терапию // Клиническая онкология. 2012. Т. 2. № 6. С. 138–143.
5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году, 2015. С. 18–28.
6. Лисаева A.А. и др. Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей: клинические и морфологические критерии. Классификации. Прогностическое значение лечебного патоморфоза при раке молочной железы и других опухолях // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 4. С. 19–23.
7. Лушников Е.Ф. и др. Патоморфоз рака желудка при неоадъювантной пролонгированной химиолучевой терапии с последующей гастрэктомией D2 // Сибирский онкологический журнал. 2014. № 1. С. 5–10.
8. Партс С.А. и др. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения рака кардиального отдела желудка с использованием предоперационной лучевой терапии // Сибирскийй онкологический журнал. 2011. № 2(44). С. 67–71.
9. Силантьева Н.К. и др. Опыт применения мультиспиральной КТ для оценки эффективности химиолучевой терапии рака желудка // Медицинская визуализация. 2011. № 3. – С. 112.
10. Скоропад В.Ю. и др. Неоадъювантная пролонгированная химиолучевая терапия с последующейгастрэктомией D2 у больных местно-распространенным раком желудка // Российский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 10–15.
11. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Влияние морфологического строения рака желудка на закономерности развития рецидивов и метастазов // Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. № 1. С. 60–65.
12. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология. 2009. Т. 10.
13. Харнас С.С., Левкин В.В., Мусаев Г.Х. Рак желудка (клиника, диагностика, лечение)., 2006. 84 с.
14. Чарторижский В.Д. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка // 1996.
15. Chung M.J. et al. A pilot study for preoperative concurrent chemoradiotherapy with S-1 and cisplatin for locally advanced gastric cancer. // Hepatogastroenterology. 2013. Vol. 60. № 122. P. 382–6.
16. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). // Gastric Cancer. 2011. Vol. 14. № 2. P. 113–123.
17. Yonemura Y. et al. Correlation of the histological effects and survival after neoadjuvant chemotherapy on gastric cancer patients. // Hepatogastroenterology. 1996. Vol. 43. № 11. P. 1260–72.
18. Ajani J.A. et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22. № 14. P. 2774–2780.
19. Becker K. et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy // Cancer. 2003. Vol. 98. № 7. P. 1521–1530.
20. Borrmann R. Geschwülste des Magens und Duodenums // Handbuch der SpeiellenPathologischenAnatomie und Histologie / подред. H. Borchardtидр. Vienna: Springer Vienna, 1926. P. 812–1054.
21. D’Elia L. et al. Habitual salt intake and risk of gastric cancer: A meta-analysis of prospective studies // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. № 4. P. 489–498.
22. Fields R.C. et al. Recurrence and survival after pathologic complete response to preoperative therapy followed by surgery for gastric or gastrooesophageal adenocarcinoma. // Br. J. Cancer. 2011. Vol. 104. № 12 .P. 1840–1847.
23. Fock K.M. Review article: the epidemiology and prevention of gastric cancer. // Aliment. Pharmacol.Ther. 2014. № May.
24. Fock K.M., Ang T.L. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Asia. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol.25.№ 3.P. 479–86.
25. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System // World Heal. Organ.Classif.Tumours. 2000. P. 38.
26. Heldin C.-H. et al. High interstitial fluid pressure – an obstacle in cancer therapy. // Nat. Rev. Cancer. 2004. Vol. 4. № 10. P. 806–813.
27. Husband J.E. et al. Evaluation of the response to treatment of solid tumours – a consensus statement of the International Cancer Imaging Society. // British journal of cancer. 2004. P. 2256–2260.
28. Ladeiras-Lopes R. et al. Smoking and gastric cancer: systematic review and meta-analysis of cohort studies. // Cancer Causes Control. 2008. Vol. 19. № 7. P. 689–701.
29. Lee S.M. et al. Usefulness of CT volumetry for primary gastric lesions in predicting pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric cancer // Abdom. Imaging. 2009. Vol. 34. № 4. P. 430–440.
30. Ma J.-L. et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. // J. Natl. Cancer Inst. 2012. Vol. 104. № 6. P. 488–92.
31. Maas M. et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. // Lancet. Oncol. 2010. Vol. 11. № 9. P. 835–44.
32. Miller A.B. et al. Reporting results of cancer treatment. // Cancer. 1981. Vol.47. № 1. P. 207–214.
33. Ohnuma H. et al. A phase II study of neoadjuvant combination chemotherapy with docetaxel, cisplatin, and S-1 for locally advanced gastric cancer. // ASCO Meet. Abstr. 2011. Vol. 29. № 15_suppl. P. 4057.
34. Rullier A. et al. Impact of colloid response on survival after preoperative radiotherapy in locally advanced rectal carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. 2005. Vol. 29. № 5. P. 602–606.
35. Sahani D. V. et al. Assessing tumor perfusion and treatment response in rectal cancer with multisection CT: initial observations. // Radiology. 2005. Vol. 234. № 3. P. 785–792.
36. Shao Z., Zhang J. [Efficacy of oxaliplatin plus 5-fluorouracil/leucovorin calcium combined with concurrent radiotherapy for local advanced gastric cancer]. // Zhonghua Yi XueZaZhi. 2008. Vol. 88. № 36. P. 2547–9.
37. Shin C.M. et al. Stomach cancer risk in gastric cancer relatives: interaction between Helicobacter pylori infection and family history of gastric cancer for the risk of stomach cancer. // J. Clin. Gastroenterol. 2010. Vol.44. № 2. P. e34–e39.
38. Solbiati L. et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. // Radiology. 2001. Vol. 221 № 1. P. 159–166.
39. Therasse P. et al. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors // JNCI J. Natl. Cancer Inst. 2000. Vol. 92. № 3. P. 205–216.
40. Tramacere I. et al. A meta-analysis on alcohol drinking and gastric cancer risk. // Ann. Oncol. 2012. Vol. 23. № 1. P. 28–36.
41. Vallböhmer D. et al. [18F]-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography for the assessment of histopathologic response and prognosis after completion of neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer. // J. Surg. Oncol. 2010. Vol. 102. № 2. P. 135–40.
42. Vallböhmer D., Hölscher A.H. [18F]-Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography for the Assessment of Histopathologic Response and Prognosis After Completion of Neoadjuvant Chemoradiation in Esophageal Cancer // Ann. Surg. 2009. Vol. 250. № 6. P. 888–894.
43. Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach. // Ann. Surg. Oncol. 2010. Vol. 17. № 12. P. 3077–9.
44. World Health Organization et al. GLOBOCAN 2008: Cancer Incidence and Mortality Worldwide.
45. World Health Organization et al. GLOBOCAN 2012: Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012.
46. Yaghoobi M., Bijarchi R., Narod S.A. Family history and the risk of gastric cancer. // Br. J. Cancer. 2010. Vol. 102. № 2. P. 237–42.
47. Yu X.Q. et al. Assessing the impact of socio-economic status on cancer survival in New South Wales, Australia 1996-2001. // Cancer Causes Control. 2008. Vol. 19. № 10. P. 1383–90.

Рак желудка (РЖ) – это одно из самых распространенных злокачественных новообразований человека сегодня. В 2012 году было выявлено около 952 000 новых случаев РЖ, что составляет 6,8 % всех диагностированных злокачественных опухолей [45]. Это пятое место в структуре онкологических заболеваний [44]. При этом, более 70 % случаев РЖ выявлено в развивающихся странах. В частности, в России распространенность РЖ в 2014 году составляет 95,2 на 100 000 населения [5].

Высока не только распространенность данной патологии, но и связанная с ней летальность. В структуре смертности от онкологических заболеваний по всему миру РЖ занимает третье место с долей в 8,8 % [23]. В различных регионах летальность составляет от 9,8 до 24 на 100 000 [45]. Показатели выживаемости зависят от стадии злокачественного процесса на момент постановки диагноза. Так, при поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость составляет 85–92 %, при распространении опухоли на подслизистый слой – 68–78 %. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) 5-летняя выживаемость снижается с 34–62 % до 8–36 % [2].

В России летальность на первом году после постановки диагноза достигает 48,7 % [5]. Это связано главным образом с поздним обращением пациентов. Ранний РЖ составляет лишь 29,6 % всех новых случаев [5], в то время как наибольшая доля (39,3 %) приходится на больных IV стадией заболевания [5].

Лечение распространенного РЖ сопряжено с более тяжелым течением послеоперационного периода, высокой частотой осложнений и летальных исходов, а также с большей частотой рецидивов [34, 42].

В целях улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения в последнее время все чаще применяется неоадъювантная лучевая и/или химиотерапия. Для исследования ее эффективности, а также для выбора объема последующего вмешательства и контроля течения заболевания необходимо изучение закономерностей ответа опухоли на терапию и разработка универсальных и нозоспецифических критериев оценки лечебного патоморфоза.

Рак желудка: диагностика и лечение

Факторы риска возникновения рака желудка

К одному из наиболее существенных факторов риска РЖ относят инфекцию Helicobacter pylori [24]. Выявлено, что у 60–70 % людей, инфицированных H. pylori, со временем pазвивается РЖ. Исследования демонстрируют, что эрадикация H. pylori значительно снижает вероятность появления РЖ, и может быть рекомендована в качестве метода первичной профилактики [14].

Считается, что важную роль в развитии РЖ играет образ жизни и питание: повышают риск РЖ низкий социально-экономический статус, курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыток в рационе соли, красного мяса и недостаток фруктов и овощей [7, 11, 15, 19, 30].

Не исключается также роль наследственного фактора. Доказано, что наличие РЖ у родственников первой линии является фактором риска [46]. Сочетание инфицирования H. pylori с отягощенным семейным анамнезом увеличивает вероятность возникновения данного заболевания в пять раз [37]. В последние годы продолжается изучение генетических факторов развития РЖ [26].

Основные классификации РЖ

Сегодня используется несколько классификаций РЖ. Классификация ВОЗ подразумевает разделение в зависимости от гистологической картины опухоли [25]. Пять типов роста опухоли определяется макроскопической классификацией РЖ [20]. В клинике же общепринятой стала международная клиническая классификация TNM, учитывающая распространение первичной опухоли в стенку желудка и соседние структуры, степень поражения регионарных ЛУ и наличие отдаленных метастазов [43]. Кроме того, оценивается степень гистопатологической дифференцировки.

Так же выделяют ранний, местнораспространенный и распространенный РЖ. Ранний РЖ, поражающий стенку желудка в пределах слизистого и подслизистого слоев, выделяют на основании отличных результатов лечения, чаще хирургического. В лечении генерализованного, или распространенного РЖ, характеризующегося появлением метастазов, основным методом является химиотерапия и/или таргетные препараты. К местнораспространенным же формам относят опухоли, которые прорастают всю толщу стенки желудка и врастают в соседние структуры, т.е. согласно классификации TNM опухоли стадии Т4N0-3M0 [37, 47]. На данной стадии требуется применение комбинированного лечения [11].

Диагностика РЖ

Сегодня ведущее место в диагностике РЖ занимает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исследование позволяет не только визуально оценить стенку желудка, но и произвести прицельную биопсию. Широкое внедрение гастроскопии в клиническую практику позволило повысить частоту выявления раннего РЖ до 30 % [13]. Кроме того, приобретает популярность современный информативный метод эндоскопичекое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ), который назначается с целью определения глубины инвазии, проксимальных и дистальных границ опухоли, состояния регионарных ЛУ и имеет наибольшее значение при раннем РЖ [2].

Опухолевое поражение желудка может быть также распознано при рентгенологическом исследовании с контрастом и целенаправленном УЗИ наполненного водой желудка. Оценить регионарное и метастатическое распространение опухоли возможно при помощи УЗИ, компьютерной томографии (КТ) (в том числе с внутривенным контрастированием), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [17]. Реже применяется метод сцинтиграфии для выявления метастазов в костях. В тех случаях, когда УЗИ и КТ недостаточно информативны для стадирования РЖ, применяют диагностическую лапароскопию и лапароскопическое УЗИ, методы позволяют обнаружить не выявленные в ходе других исследований канцероматоз и мелкие поверхностно расположенные метастазы в печени, а также взять биопсию из высыпаний на брюшине, и образец асцитической жидкости для последующего цитологического исследования.

Современная тактика ведения пациентов с РЖ и место в ней неоадъювантной терапии

В последнее время меняется отношение к комбинированному лечению РЖ: все большее число больных получает хирургическое лечение в сочетании с неоадъювантной терапией [7]. Доказано, что неоадъювантная химиотерапия и/или лучевая терапия удовлетворительно переносится больными и не оказывает негативного влияния на непосредственные результаты оперативного вмешательства [2, 17, 41].

В исследовании H. Ohnuma из 75 пациентов, получивших хирургическое лечение в сочетании с неоадъювантной химиотерапией, у 24 наблюдался какой-либо опухолевый ответ, а у 26 произошел так называемый downstaging (снижение стадии заболевания). По данным авторов, проведение неоадъювантной терапии позволило избежать тяжелых хирургических осложнений и послеоперационных летальных исходов, что подтверждает ее необходимость [33]. Аналогичные данные получены также другими авторами [17, 35].

Неоадъювантная ХЛТ хорошо переносится больными, сопровождается умеренными, купируемыми реакциями. Отмечено снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов [10]. Клиническая и морфологическая оценка ответа опухоли на ХЛТ показала, что у большинства больных имела место выраженная регрессия как первичной опухоли, так и регионарных метастазов [10].

В исследовании Z. Shao в группе пациентов, получавших комбинированную неоадъювантную терапию, полная ремиссия наблюдалась у 10,5 %, частичная ремиссия – у 60,5 %, отсутствие изменений – в 18,4 % случаев, прогрессирование опухоли – в 13,2 % больных. Данные показатели среди пациентов, получавших только химиотерапию перед операцией, оказались равны соответственно 7 %, 14 %, 14,3 %, 30,9 % и 26,2 %. Таким образом, предоперационное применение химиотерапии оказалось менее эффективно. Надо отметить, что итогом дополнения хирургического лечения неоадъювантной терапией, включающей не только химиотерапию, но и лучевую, стало увеличение средней продолжительности жизни с 28 до 45 месяцев, а двухлетней выживаемости с 56,3 до 68,5 % [36]. Похожие данные были получены на меньшем количестве пациентов и другими авторами [15]. На наш взгляд для прогнозирования эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии необходимо проведение широких иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований.

Таким образом, неоадъювантная терапия полностью оправдала себя, особенно в объеме ХЛТ, продемонстрировав высокий уровень опухолевого ответа, улучшение результатов последующей операции и снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Оценка эффективности неоадъювантной терапии РЖ

Понятие лечебного патоморфоза. Его роль в оценке эффективности неоадъювантной терапии, прогнозировании течения РЖ

Анализ зарубежной литературы показывает, что в настоящее время вместо термина патоморфоз используют термин опухолевый ответ (pathologic response). Знание степени лечебного патоморфоза позволяет не только оценивать эффективность терапии, но и прогнозировать результаты лечения и выживаемость пациентов с различными злокачественными новообразованиями. Так, полный опухолевый ответ коррелирует с большей выживаемостью при раке различной локализации, в том числе при РЖ [1, 8, 10, 12, 21, 24, 28]. Более того, даже частичный ответ, по некоторым данным, увеличивает продолжительность жизни пациента с РЖ [18].

Показано, что среди пациентов с РЖ, у которых отмечен полный морфологический ответ опухоли на неоадъювантную терапию, пятилетняя выживаемость возрастает с 35 до 60 % [22]. Однако, несмотря на полный ответ, сохраняется высокий риск рецидива опухоли. Частота рецидивов как регионарных, так и метастатических не различается среди пациентов с полным и частичным опухолевым ответом [22].

В то время как клинический ответ не всегда ассоциирован с большей продолжительностью жизни, морфологический ответ опухоли служит признаком успешного лечения РЖ [17].

Таким образом, предоперационная оценка лечебного патоморфоза, осуществляемая при помощи инструментальных методов исследования, позволяет установить эффективность терапии, спрогнозировать течение заболевания и спланировать последующие этапы лечения, в частности определить целесообразность операции.

Патоморфологические процессы, характерные для терапии опухолей

Лечебный патоморфоз любого новообразования выражается воспалительными изменениями и некрозом ткани. На тканевом уровне можно выделить ранние изменения (после первой недели), когда в паренхиме опухоли наблюдаются дистрофические и воспалительные изменения на фоне выраженных сосудистых расстройств: стаза, полнокровия, сладж-феномена, микротромбозов, плазмо- и геморрагий, и поздние изменения (спустя 2 недели) в виде замещения очагов некрозов и кровоизлияний соединительной тканью [3].

Некрозы опухолевой паренхимы связаны с недостаточным кровоснабжением опухоли, в то время как цитотоксические эффекты химиотерапии реализуются с помощью других механизмов, таких как апоптоз [16, 23].

Следует отметить, что выраженность альтеративных изменений уменьшается от центра опухоли к ее периферии, что может быть обусловлено более высоким гидростатическим давлением на периферии и меньшей эффективностью лекарственной диффузии [26]. Обнаружение жизнеспособных клеток на периферии опухоли должно учитываться при определении объема хирургической операции [38].

Степень воспалительных и альтеративных изменений, некроза как проявление лечебного патоморфоза опухоли является основанием для оценки эффективности терапии и подбора тактики ведения пациента.

Современные подходы к оценке патоморфоза РЖ

В ежедневной клинической практике начальным этапом является первичная оценка лечебного патоморфоза, которую производит врач, основываясь на наличии изменений клинической картины и данных лабораторных исследований. При РЖ данный способ малоинформативен в силу невозможности пальпаторной оценки изменений. К тому же, важно различать клиническую картину улучшения и объективно подтвержденный опухолевый ответ [39].

Более информативны в оценке патоморфоза инструментальные методы диагностики. В диагностике РЖ широко распространены рентгенография с контрастом, ЭГДС и эндоУЗИ. Однако информативность данных методов в оценке лечебного патоморфоза опухолей вызывает сомнения. Согласно некоторым данным, эти методы не позволяют объективно оценить опухолевый ответ [9, 22, 26]. В 2011 году в Японии были разработаны критерии оценки патоморфоза на основании данных ЭГДС либо рентгенографии с контрастом, которые позволяют более точно исследовать ответ опухоли на лечение [16].

Несмотря на совершенствование методов визуализации, многие авторы отмечают, что наиболее демонстративным и точным методом является гистологическое исследование, тогда как прочие методики склонны переоценивать либо недооценивать результаты неоадъювантной терапии [4, 38, 40]. Оно позволяет установить глубину и характер изменений в опухолевой ткани даже при отсутствии ощутимого клинического эффекта. По наблюдаемым изменениям гистологической картины можно судить о степени опухолевого ответа. Так, особенностью умеренной и слабой степени лечебного патоморфоза опухоли является наличие больших площадей жизнеспособных опухолевых элементов, чередующихся с зонами некроза, с отсутствующими или незначительными участками фиброза. При высокой степени ответа опухолевые элементы исчезают полностью, а некротизированная ткань замещается фиброзом. Таким образом, в основу большинства классификаций легло определение степени распространения некроза и фиброза и измерение доли сохранившейся жизнеспособной части опухоли. От объема сохранившей жизнеспособность опухолевой ткани главным образом зависит прогноз заболевания.

Опухоли различной органной принадлежности и гистологического типа обладают различными свойствами, в связи, с чем объемы сохранных опухолевых элементов в разных новообразованиях имеют различное прогностическое значение [4]. Было предпринято много попыток разработать схемы оценки патоморфоза с учетом особенностей опухолей различных локализаций. Так, отдельные классификации были разработаны для рака молочной железы, рака легких, злокачественных опухолей костей, колоректального рака, в том числе с метастазами в печень, рака пищевода и желудка [20, 23, 25].

Для количественной гистологической оценки лечебного патоморфоза опухолей пищеварительного тракта К.А. Галахин предлагает семиступенчатую шкалу на основе относительной доли жизнеспособной опухолевой ткани [3]. Однако следует заметить, что измерение доли некротизированной ткани представляет некоторые трудности, так как четкие границы между жизнеспособными и некротизированными тканями отсутствуют. Кроме того, в опухоли могут наблюдаться спонтанные некрозы, а в опухолях с минимальным поперечником от 3 см дистрофическими и некротическими изменениями могут быть представлены более 30 % объема [4].

Для гистологической оценки патоморфоза РЖ зачастую используется трехступенчатая классификация, предложенная K. Becker, в которой критерием является доля сохранных опухолевых элементов: отсутствие, менее 10 %, 10-50 %, не менее 50 % [19]. В исследованиях было доказано, что гистологическая картина регрессии РЖ, оцененная согласно данным критериям, коррелирует с выживаемостью пациентов [31].

Японским обществом исследований рака желудка разработаны схемы оценки патоморфоза РЖ [16]. Морфологическая классификация, основанная на количестве жизнеспособных опухолевых клеток, отличается от классификации, предложенной K. Becker значениями: сохранно более 2/3 опухоли, от 1/3 до 2/3, менее 1/3, нет живых опухолевых клеток. Еще одна классификация разработана для эндоскопической и рентгенографической оценки патоморфоза. В качестве базы использована классификация RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Различие заключается в тонкостях измерения частичного ответа. При этом измеримые очаги оцениваются по максимальному диаметру, а очаги с инфильтрирующим ростом оцениваются исходя из изменения просвета желудка [16].

Были также попытки применять для определения степени патоморфоза опухоли гистологическое исследование биопсийного материала [27]. Однако в связи с малым количеством биопсийного материла достоверно судить о наличии и степени патоморфоза затруднительно.

Лучевые методы исследования в оценке опухолевого ответа при РЖ

Первые попытки оценить лечебный патоморфоз при помощи лучевых методов исследования основывались на измерении линейных размеров опухоли. В 1979 году ВОЗ была принята первая классификация степеней лечебного патоморфоза, в основе которой лежали изменения двух основных размеров опухолевого очага [32]. Позднее на основе данной классификации были разработаны критерии оценки патоморфоза солидных опухолей RECIST, преобразованные в дальнейшем и используемые сегодня [39].

Для исследования лечебного патоморфоза РЖ рекомендуется использовать мультиспиральную КТ (МСКТ) [9]. Она позволяет изучить изменение объемов образования и ЛУ, а также изменения перфузии опухоли в ответ на неоадъювантную терапию [6]. S.M. Lee с коллегами в своем исследовании продемонстрировал, что это наиболее точный предоперационный метод [29]. Авторами была выявлена корреляция между процентным уменьшением объема первичного образования желудка, уменьшением объемов и диаметров регионарных ЛУ и регрессией по данным гистологического исследования операционного материала. Среди трех изученных параметров первый оказался наиболее точным. В то же время изменение толщины образования (его наименьший размер) оказалось непоказательно.

Кроме того, КТ позволяет исследовать характер изменений структуры опухоли, которые также свидетельствуют об эффективности лечения. Например, появление в сосудистые фазы исследования слоистости в зоне опухоли; равномерности накопления контрастного вещества, особенно выраженного в слизистой оболочке; снижение показателей денситометрической плотности по сравнению с исходными показателями [9]. K. Becker отмечает, что клиническая оценка патоморфоза РЖ затруднена из-за невозможности точного исследования состояния ЛУ с помощью инструментальных методов исследования. ЭГДС и эндосонографическое исследование продемонстрировали себя как менее точные методики, и полученные при их использовании результаты меньше коррелировали с выживаемостью [18].

Надо отметить, что по некоторым данным, клиническая оценка размеров опухоли совпадает с микроскопической оценкой только в 19 % случаев, в 56 % наблюдений размеры остаточной опухоли преувеличены, а в 25 % – занижены. Причинами для такой неточной оценки являются диффузный фиброз или разрозненные опухолевые клетки невидимые при применении инструментальных методов визуализации опухоли, а также погрешности при секции удаленного материала [6].

Несмотря на то, что клинические и лучевые методы предоставляют ценную информацию и позволяют произвести первичную оценку эффективности терапии, для точного определения степени патоморфоза необходимо морфологическое исследование операционного материала [4].

Заключение

Оценка лечебного патоморфоза является крайне важным этапом в ведении пациентов с РЖ. Она позволяет оценить эффективность неоадъювантной терапии, спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, подтвердить необходимость хирургического вмешательства. В анализе патоморфоза РЖ на данный момент наиболее показательным считается КТ-исследование, позволяющее оценить изменение объемных размеров опухоли и ЛУ, а также ее структуры. Кроме того, в последние годы все чаще применяются эндоскопические и лучевые методы исследования, критерии к которым были разработаны в 2011 году. Однако полученные с помощью КТ и других инструментальных методов данные, особенно обнаружение полного опухолевого ответа, требуют гистологического подтверждения. Наиболее точное исследование опухолевого ответа и достоверный прогноз можно получить лишь путем сочетания предоперационной оценки с помощью инструментальных методов исследования с последующим морфологическим исследованием резецированной опухолевой ткани. Таким образом, требуется разработка системы комплексной клинико-гистологической оценки патоморфоза РЖ.


Библиографическая ссылка

Мозеров С.А., Комин Ю.А., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-1. – С. 59-64;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9550 (дата обращения: 26.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074