Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Файлы

Прошин А.В.

Статья в формате PDF

913 KB

Целью данной работы является сравни­тельное морфологическое исследование ранево­го процесса у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне те­чения сахарного диабета.

Материал и методы исследования. Кли­нические данные основаны на материале, полу­ченном при обследовании больных, имеющих гнойные раны на стопе. Основную группу (1 груп­пу) составили 89 пациентов, не страдающих са­харным диабетом, контрольную группу(2 груп­пу) - 93 больных с гнойно-некротическим про­цессом на стопе, протекающем на фоне сахарно­го диабета (СД). Средний возраст, пол, характер гнойно-некротического процесса на стопе и дру­гие параметры были сопоставимы в выделенных клинических группах. Морфологические иссле­дования проводились с использованием биопсий-ного материала для гисто-, цито- и иммуноцито-химического анализа. Морфологическое иссле­дование включало в себя следующие методы: ги­стологический (48 биоптатов), иммуноморфоло-гический (25 биоптатов).

Гистологический метод. Биоптаты фик­сировали в 10% нейтральном формалине и, по общепринятой методике, заливали в парафино­вые блоки. Изготовленные из парафиновых бло­ков гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Пре­параты изучали и фотографировали с использо­ванием системы микроскоп DM LB (Leica, Ger­many) - видеокамера JVC (USA) - компьютер Pentium IV

Иммуноморфологический метод. Им-мунопероксидазным методом с использованием 4-х моноклональных антител исследовали осо­бенности грануляционной ткани в двух группах наблюдений. Изучали те же биоптаты (25 из 48), которые исследовали гистологическим мето­дом. В качестве первичных специфических ан­тител использовали моноклональные антитела производства фирм NOVOCASTRA, DAKO и Lab Vision к маркеру эндотелия сосудов, анти­гену CD31 (позволяет визуализировать сосуды в тканях) и к коллагену I типа (для оценки каче­ства коллагенообразования), к Т-лимфоцитам-хелперам (CD4) и Т-лимфоцитам-супрессорам и киллерам (CD8).

С целью визуализации результата ре­акции связывания антигена с антителом ис­пользовали систему детекции «UltraVision LP Value HRP Polymer» (козьи антитела к кролику и мыши), Lab Vision США. Результат реакции с антителами к коллагену оценивали по обще­принятой системе полуколичественным мето­дом в баллах от 0 до 3-х (отсутствие реакции, слабая, умеренная и выраженная реакция), с ан­тителами к Т-лимфоцитам-хелперам, супрессо-рам/киллерам - по количеству в грануляцион­ной ткани таких клеток в поле зрения при уве­личении микроскопа Х400.

Визуализацию раневого процесса осу­ществляли, ориентируясь на следующие крите­рии: степень выраженности и продолжительно­сти воспалительных проявлений в области раны (отек, гиперемия, раневой экссудат), состояния дна раны, а также фиксировали сроки появле­ния грануляций, начала эпителизации и зажив­ления раневых дефектов. Анализ раневого про­цесса проводили комплексно, согласно стадиям его развития.

Результаты исследования и обсужде­ние. При морфологическом исследовании об­разцов ткани до начала лечения отмечено, что у больных обеих групп ткани в области раны под­вержены некротическим изменениям, отмеча­лась лейкоцитарная инфильтрация и многочис­ленные колонии кокковых бактерий.

Дерма, а также элементы рыхлой соеди­нительной ткани были в состоянии деструкции с образованием многочисленных микроабсцес­сов. Помимо этого в тканях раны отмечали вы­раженные микроциркуляторные расстройства: дилатацию сосудов, явления стаза в них, нали­чие микротромбов, разрушение стенки сосу­дов. Деструктивные процессы с разволокнением миофибрилл распространялись и на мышеч­ную ткань.

Лечение больных I и II групп традици­онной терапией (больным II группы дополни­тельно проводили коррекцию углеводного об­мен) в сочетании с местной, приводило к ку­пированию отека и гиперемии кожи вокруг раны. У больных I группы это происходило на 5,8±0,7 суток, в то время как у 30 % больных II группы это наблюдалось на 12,5±0,3 суток, а у 70 % - на 14,9±1,2 сутки. Очищение ран от гнойно-некротических масс у больных I груп­пы проходило в среднем на 7,4±0,2 сутки. У па­циентов II группы эти сроки сдвигались у 20% до 16,9±1,2 сутки, у 58% до 19,6±1,2 сутки и у 22 % - до 19,9±0,9 суток.

Анализ морфологических исследований свидетельствует о торможении раневого про­цесса в группе больных с СД. Удлиняются сро­ки резорбции и отторжения некротических тка­ней в ране, длительное время наблюдается отек, что согласуется с данными других исследовате­лей [8].

Цитологическое исследование раневого экссудата больных I и II группы дополняло мор­фологическую картину. В цитограммах отмеча­лось преобладание нейтрофильных лейкоцитов до 69,0±2,0 в поле зрения пациентов I группы и до 75,0±3,1 - в поле зрения у пациентов II груп­пы. Число разрушенных нейтрофилов при этом составляло в I группе 8,8±0,5%; с признаками дегенеративных изменений - 79,6±2,8%; ве­личина нейтрофилов с сохраненной структурой составляла 11,6±1,7%. Цитологическая карти­на пациентов II группы носила несколько иной характер: преобладали дегенеративные и раз­рушенные формы нейтрофилов (82,2±2,4% и 11,6±0,5% соответственно), тогда как количе­ство сохраненных форм составляло 6,2±0,5%. В цитограммах II группы больных в значительном количестве присутствовали микроорганизмы кокковой флоры. Отмечалось отсутствие макро­фагов и полибластов. Незавершенный фагоци­тоз в полинуклеарах составлял 78,0±2,1%. Тип цитограмм больных обеих групп соответствовал дегенеративно-воспалительному, хотя у пациен­тов II группы число разрушенных нейтрофилов явно преобладало. Переход ко второй фазе ране­вого процесса сопровождался уменьшением ин­фильтрации мягких тканей. У пациентов I груп­пы уже на 7-10 сутки поверхность ран покрыва­ли грануляции. В грануляционной ткани преоб­ладали пучки коллагеновых волокон, среди ко­торых располагались веретенообразные фибробласты и фиброциты. Основной функцией этих клеток является, очевидно, регуляция метабо­лизма и механической стабильности матрикса. В грануляционной ткани отмечаются явления ангиогенеза. Процесс регенерации распростра­няется и на мышечную ткань, в которой имеет место формирования мышечных трубочек.

У пациентов II группы значительно, прак­тически в 1,5 раза ,замедляется процесс пере­хода во 2 фазу. Замедляется, по сравнению с I группой процесс дифференцировки фибробластов и образование коллагеновых волокон. У пациентов II группы увеличивается по време­ни процесс перехода во 2 фазу. Замедляется, по сравнению с I группой процесс дифференци-ровки фибробластов и образование коллагеновых волокон. Наблюдается умеренное количе­ство вновь сформированных сосудов. В гистоло­гических препаратах больных сахарным диабе­том на 14 сутки отмечается меньшее содержа­ние макрофагов в гнойной ране (на 41% меньше по сравнению с первой группой). Недостаточ­ное содержание макрофагов, стимулирующих пролиферацию фибробластов и синтез коллаге­на, вероятно, объясняет торможение процессов формирования грануляции. Анализ гистограмм пациентов второй группы позволяет отметить, что раневой процесс сопровождается явления­ми диабетической микроангиопатии, выражены изменения дермы, имеет место гиалиноз соеди­нительной ткани.Наряду с образованием грануляционной ткани, после быстрого ее очищения от некротических масс (II группа) вновь могут формироваться участки с зонами некроза и ко­лониями бактерий. Характерной особенностью таких событий является недостаточность кле­точной реакции со слабой или не выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Наличие мно­жественных микробных ассоциаций в патологи­ческом очаге, высокая степень обсемененности микробами тканей, замедляет сроки очищения и заживления ран у больных с осложненными формами диабетической стопы. Такому течению раневого процесса нередко способствуют изме­нения в системе клеточного и гуморального им­мунитета: снижение активности Т- и В лимфо­цитов (CD4, CD8). На 18 сутки течения раневого процесса количество нейтрофилов в цитограмме у больных I группы составляло 27,3± 1,7, на 25 сутки - они ,практически, не выявлялись. Тип цитограммы соответствовал регенераторно-воспалительному. Однако у больных II группы на 25 сутки в цитограмме все еще могли опреде­ляться измененные формы нейтрофилов, содер­жание которых приближалось к 30,7±1,7. Вос­палительная фаза раневого процесса переходит у больных I группы на 10,4±0,2 сутки в репаративную фазу, в то время как у пациентов II груп­пы она отодвигается на 20 - 27 сутки. Размеры ран сокращаются за счет эпителизации и кон­тракции рубцовой ткани. Наряду с регенераци­ей соединительной ткани дермы кожи и ее про­изводных: волосяных фолликулов, происходит восстановление эпителиального пласта.

Таким образом, при гнойных ранах раз­личного генеза, их биологическая сущность и последовательность развертываемых событий остается единой. Однако, раневой процесс у больных с сахарным диабетом сопровождается рядом особенностей:

1. снижением численной плотности со­судов грануляционной ткани;
2. значительным замедлением и наруше­нием созревания грануляционной ткани, дистро­фическими нарушениями пучков коллагена;
3. появлением очагов нагноения грану­ляционной и зрелой соединительной ткани.

Морфологическая картина диабетиче­ских ангиопатий и нейропатий с микроциркуляторной дисфункцией способствуют гипок­сии тканей раны и при сочетанном снижении клеточного, и гуморального иммунитета нару­шают течение раневого процесса, удлиняя сро­ки и фазы заживления ран. Все вышеизложен­ное свидетельствует о необходимости комплекс­ной морфологической оценки для эффективного контроля за течением раневого процесса. Опи­санный подход позволит адекватно оценить его степень, глубину с целью разработки и примене­ния оправданного алгоритма антибактериально­го, противоболевого, противоотечного, противо­воспалительного и стимулирующего репаративные процессы лечения гнойных ран мягких тка­ней, что ,несомненно, позволит улучшить каче­ство жизни пациента без увеличения или мини­мальной операционной активностью.

Список литературы:

1. Greenhalgh D.G. Wound healing and diabetes mellitus. // J. Clin. Plast.Surg. - 2003. - Vol.30. - №1. - P. 37-45.
2. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стан­дарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп. // Сборник статей конференции «Стандарты диа­гностики и лечения в гнойной хирургии». Мо­сква. - 325 2001. - С. 107-112.
3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хами­тов Ф.Ф., Прошин А.В., Якобишвили Я.И. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины. / Хирур­гия. - 2007. - №1. - С.49 - 55.
4. Светухин A.M. Хирургические под­ходы в тактике лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы / А.М. Светухин, А.Б. Земляной // Современные аспекты диагно­стики, лечения, профилактики поражений ниж­них конечностей у больных сахарным диабетом: тр.науч.-практ. конф. - М., 1996. - С. 177-183.
5. Дедов И.И., Анцифиров М.Б., Гал-стян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабети­ческой стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. - М., 1998. - 150с.
6. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Кари­мов З.З. Сцинтиграфическая оценка эффектив­ных и нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечно­стей. / Хирургия. - 2002. - №. 6. - С. 48-51
7. Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Гу-бин A.M. Применение антибактериальных препаратов и внутривенного лазерного облу­чения крови в комплексном лечении гнойно-хирургических заболеваний нижних конечно­стей у больных с диабетической ангиопатией // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 107.
8. Шулутко А.М., Антропова Н.В., Крю-гер Ю.А. no -терапия у больных сахарным ди­абетом, осложненным Гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. //Хирур­гия. - 2004. - №.12. - С.43-46.

Библиографическая ссылка