Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА С КЛИНИЧЕСКИ БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

Михайличенко В.Ю. 1 Маслов Я.Я. 2
1 Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
2 Луганский государственный медицинский университет
Метод определения границы жизнеспособности тонкой кишки при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита, который включает осмотр стенок кишки с последующим сравнением цвета и отека поврежденного и неповрежденного отрезков кишки, согласно модели исследуются морфологические показатели резецированных участков стенки кишки в зоне предполагаемого энтеро-энтероанастомоза. В статье приведено морфологическое изучение тканей тонкой кишки в зоне анастомоза, сформированного у больных в условиях перитонита с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом. Были использованы современные общегистологические, гистохимические и морфометрические методики исследования показано, что важнейшими морфологическими критериями несостоятельности энтероанастомоза и неблагоприятного прогноза являются высокий удельный объем сосудов МГЦР (0,5323 ± 0,0154 и выше), фибрина – 0,0516 ± 0,0136, ПМЯЛ – 0,3213 ± 0,0267, очагов некроза – 0,0363 ± 0,0157, дезорганизация соединительной ткани в виде развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.
тонкая кишка
энтеро-энтероанастомоз
морфологические показатели
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. Учебное пособие. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.
2. Бойко В.В., Иванова Ю.В., Криворучко И.А. и соавт. Хирургическая тактика у больных при высоком риске возникновения несостоятельности швов кишечных анастомозов / В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, И.А. Криворучко, С.А. Савви, А.И. Рылов, И.С. Кравец, В.Н. Лыхман // Клінічна Хірургія. – 2010. – № 10. – С. 5–11.
3. Гончаренко О.В. Формирование тонкокишечных анастомозов у больных с перитонитом / О.В. Гончаренко // Клін. хірургія. – 1997. – № 11-12. – С. 24–25.
4. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадривова Е.В., Забелин М.В., Жиленков В.А. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита // Хирургия. – 2009. – № 12. – С. 25–28.
5. Косинец В.А. Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита / В.А. Косинец, М.Г. Сачек, Г.Г. Кондратенко // Хирургия. – 2010. – № 1. – С. 59–63.
6. Логачев В.К. Сравнительная оценка результатов лечения разлитого гнойного перитонита в зависимости от техники и тактики санации брюшной полости / В.К. Логачев, Ю.В. Иванова, И.А. Криворучко // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1.1 (15). – С. 82–85.
7. Михайличенко В.Ю. Дифференциальная диагностика динамической и механической острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде / В.Ю. Михайличенко, О.С. Антонюк, С.П. Гавриленко, П.С. Трофимов // Перитонит от А до Я (Всероссийская школа) Материалы IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 18–19 мая 2016 г.). – С. 748–750.
8. Савельев А.С. Хирургическое лечение перитонита / А.С. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин [и др.] // Информация в хирургии. – 2007. – № 24. – С. 7.
9. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Принципы комплексного лечения разлитого перитонита / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский // Клінічна хірургія. – 2003. – № 4-5. – С. 33–36.
10. Theunissen C., Cherifi S., Karmali R. Management and outcome of high-risk peritonitis: a retrospective survey 2005-2009. / C. Theunissen, S. Cherifi, R. Karmali // Int J Infect Dis. 2011 Aug 29. [Epub ahead of print].
11. Psarras K., Symeonidis N.G., Pavlidis E.T., Micha A., Baltatzis M.E., Lalountas M.A., Sakantamis A.K. Current management of diverticular disease complications. Tech Coloproctol. 2011 Sep 2. [Epub ahead of print].

Перитонит остается одним из наиболее тяжелых состояний в структуре хирургической патологии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным разных авторов, от 20-35 % до 70 % и более даже в условиях современного лечения [5, 6, 8]. Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств на внутренних органах [9, 10], а резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии [3, 4, 11]. Хотя способы формирования соустий между различными отделами органов пищеварения совершенствуются, результаты их использования не могут полностью удовлетворить клиницистов [7, 8]. Одними из основных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений, особенно, если формирование анастомозов происходит в условиях перитонита. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов при инфицированной брюшной полости достигает до 30 % [1, 2].

По данным авторов, развитие несостоятельности анастомоза при перитоните, наряду с другими причинами, связано с нарушением микрогемоциркуляции в стенке тонкой кишки именно в зоне анастомоза, что приводит к релапаротомиям [4]. На сегодняшний день отсутствуют четкие морфологические критерии несостоятельности энтероанастомоза в условиях перитонита, и в связи с этим нет четкой хирургической тактики при выполнении экстренных вмешательств, связанных с формированием анастомоза в условиях перитонита.

В данной главе мы представили результаты комплексного морфологического исследования состоятельности энтероанастомозов, созданных у больных в условиях острого разлитого перитонита для разработки хирургической тактики выполнения оперативных вмешательств, связанных с их формированием.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 32 пациента с разлитым перитонитом различной этиологии, находящихся на стационарном лечении в ГКБ № 7 г. Симферополя. Первую группу составили 18 больных с благоприятным клиническим исходом, у которых сформированный энтероанастомоз был состоятелен. Во вторую группу (14 больных) составили пациенты с несостоятельностью анастомоза. По показаниям им была выполнена релапаротомия с последующими программными санациями. При этом выполнялась резекция участка кишки с несостоятельным анастомозом и реанастомозирование тонкой кишки. В клинике у больных ІІ группы наблюдалась выраженная интоксикация, декомпенсированный метаболический ацидоз и полиорганная недостаточность. Группы пациентов были сопоставимы по количеству, полу, возрасту (р ≤ 0,005).

Кусочки ткани тонкой кишки зоны анастомоза, фиксированные в 10 % растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5 ± 1 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вергоффу, по Массону, на фибрин по Шуенинову, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.

При количественной оценке дистрофических и воспалительно-деструктивными процессов, происходящих в зоне энтероанастомоза, мы базировались на основных классических принципах морфометрии, изложенных в монографии Г.Г. Автандилова (2002) [1].

В основу морфометрического исследования положен точечный метод полей Глаголева. Для исследования использовали поле общей площадью 100 точек. В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 точек. Исследование проводили при ок. 7 и об. 40. С помощью окулярной сетки на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли удельный объем сосудов МГЦР, очагов некроза; на препаратах, окрашенных по соответствующей методике, аналогичным образом определяли удельный объем фибрина, ПМЯЛ, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых базофилов.

Гистологическое исследование осуществлялось с помощью микроскопа Hund H500 (Германия). Все микрофотографии выполненные с помощью цифровой видеокамеры для микроскопа DCM510 (USB 2.0) 5M pixels CMOS chip, соединенной с персональным компьютером и сохраняются в базе данных компьютера ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Микрофотографирование и морфометричне изучение препаратов нами осуществлено с использованием программы AnalySIS Pro 3.2 (фирма SoftImaqinq, Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи программы Excel на компьютере ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Вычислены значения средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ), ошибки определения средней арифметической (m), коэффициент вариации (W), определяли уровень достоверности различий (р) сравниваемых групповых средних с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждения

В первой группе больных во всех оболочках резецированной тонкой кишки в участке анастомоза на большем протяжении местные расстройства кровообращения выражены слабо. В слизистой оболочке отмечается слабое и умеренное кровенаполнение капилляров без признаков их эктазии. Просветы сосудов на поперечном сечении имеют округлую форму, сосудистая стенка сохранена и представлена уплощенными эндотелиальными клетками, лежащими в один слой на базальной мембране. В единичных ворсинках эндотелий капилляров набухает, округляется, выпячивается в просвет сосуда, межэндотелиальные щели увеличиваются с проникновением плазменной жидкости через сосудистую стенку в собственную пластинку с отеком ворсин вплоть до отслойки эпителиального пласта.

В мышечной и серозной оболочках на фоне умеренного отека отмечается неравномерное кровенаполнение капилляров с их незначительной эктазией. В некоторых зонах капилляры оптически пустые, округлой формы, стенки их представлены одним слоем уплощенных эндотелиоцитов, лежащих на базальной мембране. В единичных участках просветы капилляров незначительно расширены, округлой и овоидной формы, заполнены большим количеством эритроцитов с явлениями стаза и пристеночной агглютинацией.

В некоторых участках с полнокровием сосудов гладкие миоциты, преимущественно циркулярного слоя, разделены отечной интерстициальной тканью на пучки различных размеров. Миоциты в них истончены, извитые, разволокнены с нечеткими контурами, эозинофильной цитоплазмой различной интенсивности окрашивания с наличием мелких, светлых вакуолей.

Таблица 1

Удельный объем сосудов МГЦР и воспалительного инфильтрата в зоне энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных I группы

Удельный объем

Значение показателя (M ± m)

I группа

II группа

Сосуды МГЦР

0,4578 ± 0,0217

0,5323 ± 0,0154

Фибрин

0,0342 ± 0,0098

0,0516 ± 0,0136

ПМЯЛ

0,2614 ± 0,0116

0,3213 ± 0,0267

Макрофаги

0,0116 ± 0,0084

0,0089 ± 0,0014

Фибробласты

0,0138 ± 0,0013

0,0074 ± 0,0018

Лимфоциты

0,0763 ± 0,0037

0,0086 ± 0,0014

Плазмоциты

0,0212 ± 0,0082

0,0077 ± 0,003

Тканевые базофилы

0,0081 ± 0,0019

0,0069 ± 0,0011

Очаги некроза

0,0247 ± 0,0135

0,0363 ± 0,0157

Таблица 2

Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы

Название показателя

Коллагеновые волокна подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза (M ± m)

I группа

II группа

Исходная оптическая сила двойного лучепреломления (Г0)

4,8572 ± 0,0428

3,1087 ± 0,1413

Фенольный индекс (Гф)

1,4931 ± 0,0172

1,2938 ± 0,0264

Индекс содержания нейтральных мукополисахаридов

1,4123 ± 0,0315

1,4932 ± 0,0115

Индекс содержания гликозамино-гликанов

1,3267 ± 0,0234

1,5137 ± 0,113

При морфометрическом исследовании в I группе дельный объем сосудов МГЦР составил 0,4578 ± 0,0217 (табл. 1). При этом дисциркуляторные расстройства (ввиде неравномерного кровенаполнения звеньев МГЦР, полнокровия и эктазии сосудов, разрушения сосудистой стенки и мелкие периваскулярные кровоизлияния) привели к незначительным дистрофически-дегенеративным изменениям эпителия, коллагеновых и мышечных волокон в зоне энтероанастомоза. Очаги некроза составили 0,0247 ± 0,0135. Лейкоцитрная инфильтрация присутствовали во всех слоях тонкой кишки в разной степени выраженности. Нейтрофильные ПМЯЛ находились преимущественно в венулярном русле, иногда образовывали лейкоцитарные тромбы, обтурирующие просветы капилляров. Эмигрировали из сосудов и формировали мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты. В очагах скопления ПМЯЛ и периваскулярно выявлялись тучные клетки (тканевые базофилы) и лимфоциты, макрофаги в незначительном количестве. Воспалительная инфильтрация и нарушения микроциркуляции способствовали развитию отека в зоне анастомоза различной степени выраженности.

Во II группе удельный объем сосудов МГЦР тонкой кишки значительно увеличивается и составляет 0,5323 ± 0,0154. Нарушения микрогемоциркуляции, такие как резкое полнокровие и эктазия сосудов, обширные кровоизлияния, очаги некроза (0,0363 ± 0,0157), выраженная эмиграция из сосудов полиморфноядерных лейкоцитов и инфильтрация ими периваскулярной ткани (удельный объем ПМЯЛ 0,3213 ± 0,0267) обусловили клинически наблагоприятный исход.

При поляризационной микроскопии коллагеновые волокна обладают высокой степенью анизотропии, характеризуются ярким зеленовато-беловатым свечением в поляризованном свете, дихроизм у них четко выражен. Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы представлены в табл. 2.

Шаг двойного лучепреломления (исходная оптическая сила двойного лучепреломления) коллагеновых волокон составляет 4,8572 ± 0,0428, фенольный индекс – 1,4931 ± 0,0172, индекс содержания нейтральных мукополисахаридов равен 1,4123 ± 0,0315, гликозаминогликанов – 1,3267 ± 0,0234. Значения количественных поляризационно-оптических параметров коллагеновых волокон свидетельствуют о сохранении гистологической структуры в коллагеновых волокон, что обеспечивает состоятельность энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита.

Таким образом, результаты морфологического и морфометрического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных І группы, свидетельствуют о том, что воспалительная реакция и сосудистые нарушения не привели к несостоятельности анастомоза, клиническое течение благоприятное.

Оптическая сила двойного лучепреломления коллагеновых волокон составляет 3,1087 ± 0,1413. Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления происходит снижение фенольного индекса (фенольный индекс не превышает 1,2938 ± 0,0264) и повышение индексов накопления нейтральных мукополисахаридов (индекс содержания нейтральных мукополисахаридов – 1,4932 ± 0,0115) и несульфатированных гликозаминогликанов (индекс содержания несульфатированных гликозаминогликанов – 1,5137 ± 0,113) в результате их накопления в учасках выраженной деструкции коллагеновых волокон.

Таким образом, в результате проведенного морфологического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных ІІ группы, установлены выраженные структурные изменения, которые привели к его несостоятельности и неблагоприятному клиническому исходу.

Выводы

Установлено, что степень двойного лучепреломления коллагеновых волокон значительно снижается у больных ІІ группы. Исходная оптическая сила двойного лучепреломления в 1,56 раза меньше, чем в І группе (р ≤ 0,05). Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления снижается фенольный индекс до 1,2938 ± 0,0264 и повышается индекс накопления гликозаминогликанов до 1,5137 ± 0,113, в меньшей степени – нейтральных мукополисахаридов (1,4932 ± 0,0115). Эти показатели служат проявлением дезорганизации соединительной ткани и отображением развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.


Библиографическая ссылка

Михайличенко В.Ю., Маслов Я.Я. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА С КЛИНИЧЕСКИ БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-2. – С. 256-259;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10476 (дата обращения: 29.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074