Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

КОМУ И КОГДА НАЗНАЧАТЬ ВНУТРИМАТОЧНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ? (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Петров Ю.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Подробно разобраны плюсы и минусы введения внутриматочных контрацептивов в различные дни менструального цикла ( интервальное введение). Рассматривается послеабортное введение внутриматочных контрацептивов. Оговаривается, что внутриматочный контрацептив, оказывая раздражающее действие, способствует лучшему сокращению матки в послеоперационном периоде. Разбираются все варианты послеродового введения внутриматочных контрацептивов: сразу после изгнания плаценты (постплацентарное введение); на первой неделе после родов (раннее послеродовое введение); с 1 по 6 неделю после родов (пуэрперальное введение); через 6–8 недель после родов (постпуэрперальное введение). Актуальным остается вопрос и о применении внутриматочной контрацепции у нерожавших женщин. Проанализировано введение внутриматочных контрацептивов у женщин после 40 лет, которым уже мало показаны гормональные контрацептивы, но необходимость в противозачатии у них есть.
внутриматочные контрацептивы
введение после аборта
введение после родов
внутриматочная контрацепция у нерожавших
после 40 лет
1. Кошкин Б.М., Барышкина Р.С. Современные аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов // Казанский медицинский журнал. – 1996. – №2. – С. 111.
2. Мануилова И.А., Антипова Н.Б. Результаты клинического применения различных видов внутриматочной контрацепции // Сов. мед. – 1995. – № 6. – С. 81–85.
3. Паршина Л.А., Конищева О.Э. Клиническое изучение внутриматочных контрацептивов // Акуш. и гин. – 1987. – № 12. – С. 39–40.
4. Петров Ю.А. Онкологический риск при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №3. – URL: http://www.science-education.ru/ru /article/view?id=24714.
5. Петров ЮА. Нюансы митотического режима эндометрия при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №4–5. – С. 926–928.
6. Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутриматочной контрацепции на эндометрий // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №5. – URL: http://www.science-education.ru/ru /article/view?id=25101.
7. Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №5–5. – С. 751–753.
8. Петров Ю.А. Состояние эндо- и эктоцервикса женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию //Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №6. – URL: http://www.science-education.ru/ru /article/view?id=24362.
9. Петров Ю.А. О механизме противозачаточного действия внутриматочных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №8–5. – С.724–726.
10. Петров Ю.А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета // Валеология. – .2016. – .№2. – С. 31–34.
11. Петров Ю.А., Байкулова Т.Ю. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №8–5. – С. 727–731.
12. Хопина А.А., Офицерова З.Е. Опыт применения внутриматочных средств в ранние сроки после родов // Акуш. и тин. – 1989. – № 2. – С. 8–10.
13. Graham S. A review of the use of intrauterine devices in nulliparous women//Contracept. 1982. V. 23. № 4. P. 101 –108.
14. Hagbard L. et a I. Early postpartum insertion of copper IUD // Contracept. – 1978. – V. 17; №4. – P.355–364.
15. Hasson H. Factors affectind intrauterine contrauterone contraceptive device performance // Amer. J. Obstet. Gynec. – 1976. – V. 126. – P. 973–981.
13. Graham S. A review of the use of intrauterine devices in nulliparous women // Contracept. – 1982. – V. 23. № 4. – P. 101 –108.
16. KaufmanE. Etude des differents germes responsables de salpingite et de leur incidence eventuelle chez des porteuses de sterilet // Contracept. Sex. Fertil. – 1985. – V. 13. № 2. – P. 475–482.
17. LuukkainenT. Nulliparous Women, IUD and Pelvic lnfection // Ann. Clin. Res. – 1979. – V. 11. №4. – P. 121.
18. Mills W. Clinical experience with IUDs // Proc. roy. Soc. Med. – 1967. – V. 60. № 4. – P. 389–392.
19. Petrоs J., Nesit V. Sterilita jako pozdni nasledek intrauterinni antikoncepce // Cs. Gynec. – 1981. – V. 46. № 9. – P. 696–698.
20. RacinetC., FadliM. Complications infectienses gravesle la regulation des naissances // Rev. branc. gynec. – 1978. – V. 76. № 4. – P. 239–242.
21. Rosenfield A.G., Gastadot R.G. Early Postpartum Imediate Postabortion Intrauterine Contraceptive Device Insertion // Amer. S. Obstet. Gynec. – 1974. – V. 118. № 8. – P. 1104–1114.
22. Rowe P. Medicated intrauterine devices: a review // Regulation of human fertility. – Copenhagen, 1977. – P. 381–406
23. Sjoberg N.O. Copper-T, suitable IUD for nuilipaarae // VII World Congress of Obstetrics and Gynecology. – Moscow, 1973. – P. 279–283.
24. Tatum H. Clinical aspects of intrauterine contraception: circumspection 1976 // Ferti 11. а. Steril. – 1977. – V. 28. № 1. – P. 3–28.
25. TheiryM. Immediate postplacental IUD insertion: the expulsion problem // Contracept. – 1985. – V. 31. № 4. – P. 331–349.
26. Wenderlein J. lUD’s Beratung bei Jugendlichen // Fortschr. med. – 1982. Bd. 100. – № 16. – P. 736–740.

Одним из самых распространенных методов планирования семьи [7,10], позволяющим избежать осложнений аборта [11], является внутриматочная контрацепция [4, 5,6,8]. Вводить внутриматочный контрацептив (ВМК) в матку, по мнению ряда ученых [ 22], лучше во вторую фазу менструального цикла , так как в этот период количество прогестерона в организме увеличено, на этом фоне доминирует активность В-рецепторов и адреналин в этом случае действует расслабляюще на маточную мускулатуру. Однако учитывая возможность наличия беременности, ВМК обычно вводят в два последних дня менструации или сразу после окончания ее – на 5–8 день цикла (интервальное введение). Некоторые врачи [22] считают, что в это время минимальна опасность восходящей инфекции, шейка матки размягчена, шеечный канал открыт для введения проводника. Ряд ученых [18] рекомендуют при массовой контрацепции вводить женщинам контрацептивы во все периоды менструального цикла, исключая дни регул.

Многие авторы [3] рекомендуют вводить ВМК после аборта через 4–6 недель, после родов – по истечении 6–8 недель и даже 3–4 месяцев.

Практикуется введение ВМК сразу после операции искусственного прерывания беременности [24,17]. Как указывают эксперты ВОЗ , введение ВМК сразу после аборта имеет свои удобства для медицинского персонала (одновременное производство аборта и введение контрацептива в полость матки), кроме того, сама женщина в это время активно настроена в пользу противозачаточных средств. Некоторые ученые [16] возражают против этого метода, поскольку считают, что это может приводить к воспалительным заболеваниям женских половых органов и чаще сопровождаться перфорацией матки, чем интервальное введение таких средств. Между тем есть данные о малом количестве осложнений после прерывания беременности с последующим введением контрацептива. Тот факт, что в послеабортном периоде матка хорошо сокращается, исследователи объясняют тем, что ВМК, оказывая раздражающее действие, способствуют лучшему сокращению матки в послеоперационном периоде. Отдельные ученые [2] также считают, что частота осложнений при введении медьсодержащих ВМК в первую фазу менструального цикла и после искусственного прерывания беременности существенно не меняется.

Таблица 1

Частота осложнений в зависимости от времени введения контрацептива «Т-Си-200» [2]

Осложнения

Частота осложнений в зависимости от времени введения контрацептива , в %

в 1-ю фазу менстр. цикла

После искусственного аборта

Нарушение менстр. цикла

2,1

4,1

Экспульсии

0,52

0,43

Боли внизу живота

1,1

1,5

Наступление беременности

1,3

1.6

В нескольких центрах по планированию семьи ВОЗ проводилось изучение, посвященное использованию 3 видов ВМК (табл. 2). Показано, что при введении этих средств сразу после медицинского аборта риск воспалительных процессов органов малого таза не больше, чем при обычном введении. Частота изгнания ВМК и случаев беременности была такой же, как при введении их с обычным интервалом. Через три месяца после введения ВМК у пациенток с петлей Липпса и «Т-Си-200С» частота изгнания была в 10 раз, а у женщин с «медной семеркой» – в пять раз выше обычного. На основании этих наблюдений эксперты ВОЗ сделали вывод о том, что введение ВМК после аборта в первом триместре беременности так же безопасно и эффективно, как и введение после обычного интервала.

Сравнительные данные о частоте осложнений при применении ВМК «Т-Си-200» и петли Липпса сразу после искусственного прерывания беременности [2] показали, что ношение медьсодержащих ВМК сопровождается меньшим количеством осложнений: экспульсии отмечались в 8 раз реже и практически не встречались, а нарушения менструального цикла – в 3 раза реже.

Таблица 2

Эффективность и приемлемость различных видов внутриматочных контрацептивов (на 100 женщин/лет), введенных после аборта (данные ВОЗ, 2005 г.)

Тип контрацептива

Беременность

Экспульсии

Воспалител. заболевания гениталий

Показатели длительности пользования (ч/з 2 года ношения ВМК)

Петля Липпса

7,68

11,76

0,63

41,28

«Cu-7»

4,87

8,42

1,7

42,11

«T-Cu-220C»

3,24

4,21

0, 2

59,72

Дискутируется вопрос о применении ВМК после родов. Большинство исследователей предлагают вводить ВМК через 3–4 месяца после родов, потому что половая жизнь в первые два месяца после родов запрещается, а зачатие при лактации в первые 3–4 месяца бывает относительно редко [24]. Однако некоторые литературные данные свидетельствуют о том, что через 6 недель после родов овуляция наблюдается у 5 % кормящих и 15 % некормящих женщин; у пациенток, не применявших контрацептивы, беременность наступает в 10–20 % случаев через 6–8 недель после родов.

После родов контрацептив можно вводить (данные ВОЗ, 2005 г.):

• сразу после изгнания плаценты (постплацентарное введение);

• на первой неделе после родов (раннее послеродовое введение);

• с I по 6 неделю после родов (пуэрперальное введение);

• при посещении консультации через 6–8 недель после родов (постпуэрперальное введение).

По мнению экспертов ВОЗ (2005 г.), постплацентарное введение имеет ряд удобств, потому что женщина в конце беременности активно настроена в пользу применения противозачаточных средств, а введение ВМК дает немедленный контрацептивный эффект, в то же время не влияя на лактацию в отличие от некоторых пероральных контрацептивов.

Ученые провели сравнительную оценку эффективности введения различных ВМК непосредственно после рождения плаценты [25]. Они показали, что введение различных их типов в течение первых 10 минут после рождения плаценты является безопасным и эффективным. Эффективность петли Липпса была ниже, чем медьсодержащих ВМК. Наличие ВМК в полости матки не влияло на ее инволюцию, течение послеродового периода, объем кровопотери по типу мено- или метроррагий был меньше, чем при введении таких средств в более поздние сроки.

В исследовании, проведенном ВОЗ, сравнивались три модели ВМК: петля Липпса D, «Т-Си-200» и «Си-7». Полученные результаты продемонстрировали, что опасения по поводу возможной инфекции и длительного кровотечения после постплацентарного введения ВМК оказались необоснованными (данные ВОЗ, 2005 ). Этот эксперимент, однако, подтвердил, что при введении ВМК сразу после выделения плаценты наблюдается очень высокая частота их изгнания и наступления последующей беременности. Это в равной степени справедливо по отношению ко всем современным ВМК. Некоторые ученые считают, что вообще следует избегать применения ВМК непосредственно после родов [20].

Раннее послеродовое введение ВМК имеет те же достоинства, что и постплацентарное их введение. Этот метод был впервые использован в нескольких развивающихся странах. При этом отмечалась большая частота изгнания ВМК, перфораций и транслокаций, воспалительных заболеваний половых органов. По данным литературы, частота экспульсий контрацептивов при применении их в ранние сроки после родов колеблется от 4,2 до 30 % [14], причем более половины всех экспульсий приходится на первые 6 недель после введения. В то же время встречаются более обнадеживающие сообщения. Так, например, успешно вводили ВМК («Т-Си-200») в матку на 6 день после родов [14]. После 12 мес применения их извлекли в связи с болями и кровотечением у 1,5 % женщин. Воспалительный процесс послужил причиной удаления ВМК через год у 0,5 %, через 2 года – у 0,9 % пациенток. В последующем частота воспалительных заболеваний возросла. Через 3 года контрацептивы удалены у 4,6 %, после 4 лет – у 9,4 % женщин. Также возросла частота кровотечений и болей. Частота экспульсий внутриматочных средств через 6 месяцев составляла 4,2 %, через 1 год – 5 %, через 2 года–5,7 %. Частота наступления беременности была наименьшей в первые 10 месяцев применения контрацептивов, через 1 год она составила 3,2 %, через 2 года – 6,1 %, спустя 3 года – 8,6 % и через 4 года– 12,1 %. Врачи отмечают, что медьсодержащие ВМК могут успешно использоваться в проведении послеродовой программы планирования рождаемости.

Когда ВМК вводили еще позже – в первые 6 недель пуэрперия, результаты были значительно лучше – матка уже претерпевала должную инволюцию, а канал шейки матки еще легко пропускал шприц-проводник [24]. Однако эксперты ВОЗ считают, что в эти сроки вводить ВМК не рекомендуется в связи с повышенным риском инфекции и перфорации мягкой стенки матки . Одновременно они советуют постпуэрперальное введение, имеющее ряд достоинств: его можно осуществлять во время визита женщины к врачу после родов. Результаты, полученные при таком введении, сравнимы с результатами введения во время менструации.

В нашей стране выполнены ряд исследований по применению ВМК в ранние сроки после родов – на 5–6 день [12], в которых отмечается относительно небольшое число осложнений. Частота изгнания таких средств, введенных в ранние сроки после родов, значительно меньше приводимой в зарубежных исследованиях [21].

Относительно применения ВМК нерожавшими женщинами существуют различные точки зрения. Некоторые ученые указывают на то, что матка у нерожавшей женщины отличается большей длиной цервикального канала и меньшей длиной ее полости, более острыми углами между дном и боковыми стенками, чем у рожавших, что обусловливает определенные трудности при введении ВМК [13]. Другие отмечают, что экспульсии, кровотечения, боли чаще встречаются у нерожавших женщин, длина полости матки которых равна длине ВМК или превышает ее [15]. Некоторые авторы [22] считают, что у нерожавших женщин процесс введения контрацептива сложнее, а в последующем существует большая вероятность осложнений. Опыт Mills [18] показывает, что у нерожавших пациенток введение ВМК требует большей осторожности, обязательной установки матки по ее продольной оси путем исправления флексии. Частота различных осложнений при применении ВМК нерожавшими женщинами, по некоторым данным, достигала 71 % [26]. У большинства пациенток была полименорея. Небольшие размеры полости матки, обусловливающие частое смещение ВМК, предрасполагали к развитию восходящего инфицирования внутренних гениталий. Частота наступления беременности составила 0,5 %. Врачи советуют вводить ВМК нерожавшим женщинам под контролем эхографии, а длительность их использования ограничивать двумя годами.

У женщин, не имевших в прошлом беременности, в первый год использования ВМК развитие воспаления, а в последующем и бесплодия было зарегистрировано в 6–8 раз чаще, чем у повторно беременевших женщин [19]. В 23 % случаев причиной извлечения контрацептивов были схваткообразные боли внизу живота во время менструации, в 14 % – сочетание гиперполименореи и болей [13].

По результатам внутриматочной контрацепции из 435 нерожавших женщин, использовавших 8 типов ВМК (в целом при 11348 менструальных циклах), воспалительные процессы выявлены у 1–10 % женщин, чаще они отмечались при использовании «Nova-Т» [16]. Менометроррагии обнаружены у 1 -11 % женщин, чаще при ношении «Gyne-Т», «Nova-Т», «Mini М1». Боли были у 4–32 %, чаще в случае применения «Nova-Т»,«Gyne-Т»,«Gravigarde», «Mini Ml». Наступление нежелательной беременности произошло у 3–17 % пациенток, особенно часто при использовании «Mini М1» и «Nova-Т».

Действие ВМК оказалось в основном обратимым: у 60 женщин, которые желали иметь беременность, она наступила после удаления контрацептива во всех случаях: у 52 % женщин в тот же цикл, у 23 % – через 2–6 месяцев, у 17 % – через 7–12 месяцев, у остальных в более поздние сроки.

Имеются указания ряда ученых [13] на то, что наиболее оптимальным периодом для введения ВМК нерожавшим женщинам является середина менструального цикла (11–17 день),что приводит к уменьшению числа экспульсий, уменьшению опасности инфекции полости матки из-за наивысшей антибактериальной активности в середине цикла.

Врачи наблюдали 650 женщин, применявших ВМК «Т-Си-200», из них нерожавших было 250, рожавших – 400 [23]. Экспульсии, кровотечения и боли у нерожавших наблюдались редко. Исследования показали, что медьсодержащие средства, как и прочие ВМК, можно с успехом применять как рожавшим, так и нерожавшим женщинам.

У нерожавших женщин в момент введения ВМК могут наблюдаться полуобморочные состояния. Рекомендуется вводить анестетики в переднюю губу шейки матки перед захватом щипцами или производить парацервикальную блокаду [26]. Но несмотря на многочисленные положительные результаты эксперты ВОЗ считают, что нерожавшим женщинам следует предлагать ВМК лишь в том случае, если они не могут или не желают пользоваться другими противозачаточными средствами.

Отдельного внимания заслуживает вопрос и применении ВМК у пациенток старше 40 лет. В этом возрасте у женщин повышается риск предраковых и злокачественных заболеваний. Поэтому кровотечения, появляющиеся на фоне применения ВМК, могут вызвать беспокойство у пациентки и врача. Но ВМК имеют и преимущества, так как они не нарушают естественные менструальные выделения, поэтому женщина может точно знать, когда у нее наступила менопауза. В это время общая фертильность снижается и при выборе метода противозачатия женщина должна это учитывать, а также помнить о возросшем риске осложнений.

По данным некоторых ученых, адаптация к ВМК у пациенток старше 40 лет длится продолжительнее (10–11мес), чем в более молодом возрасте (5–6 месяцев). Кроме того, в периоде адаптации у этих женщин иногда возникают обильные кровотечения, не прекращающиеся после симптоматического лечения и требующие у 24 из 100 пациенток удаления ВМК [1]. В других же возрастных группах ВМК по указанным причинам были удалены у 3 из 300 наблюдавшихся женщин. Между тем замечено, что климакс принимал патологическое течение в 2,5 раза реже у женщин, длительно применявших до этого ВМК.

Когда врачи предложили на выбор различные методы контрацепции женщинам старше 40 лет, то 94 % из них выбрали ВМК. Нарушения менструального цикла выявлены у 8 (лишь у 1 из них была необходимость в удалении ВМК). Боли в нижних отделах живота после введения ВМК были лишь у одной женщины [20].

Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что внутриматочная контрацепция с учетом показаний и противопоказаний, времени введения, возрастных аспектов, остается достаточно эффективным и приемлемым методом противозачатия.


Библиографическая ссылка

Петров Ю.А. КОМУ И КОГДА НАЗНАЧАТЬ ВНУТРИМАТОЧНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ? (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 3-2. – С. 200-204;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11426 (дата обращения: 22.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074