Актуальность проблемы позвоночно-спинномозговой травмы на сегодняшний день является неоспоримой. Это одно из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательной системы. Тяжесть переломов позвоночника обусловлена одновременным поражением спинного мозга и его элементов в результате сдавления отломками тела позвонка или ушибом самого спинного мозга в момент травмы. В ходе подобных повреждений у пациента развиваются стойкие неврологические нарушения, которые сохраняются на протяжении всей жизни. У детей позвоночно-спинномозговая травма встречается реже, чем у взрослого населения, однако с каждым годом количество подобных повреждений неуклонно растет [1–3]. Чрезвычайная значимость проблемы заключается в том, что травматические переломы позвоночника, сочетающиеся с повреждением спинного мозга, как правило, сопровождаются неврологическими нарушениями и в дальнейшем приводят к инвалидизации пациентов. Учитывая вышеизложенное, актуальность лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой на сегодняшний день остается важной и значимой не только с медицинской, но и социальной точки зрения [1, 2].
В отечественных и зарубежных литературных источниках данные о частоте и структуре повреждений позвоночника и спинного мозга достаточно противоречивы. Зарубежные исследователи отмечают, что общая частота травм позвоночника у детей в США составляет 7,41 на 100 000 детского населения [1]. По другим источникам частота повреждения позвоночника и спинного мозга у детей в США – 18,1 травм на 1 млн детского населения, что составляет около 1300 свежих случаев ежегодно [2]. В исследованиях, проведенных и опубликованных в Российской Федерации, отмечается значительный разброс статистических данных о травмах позвоночника у детей. Это обусловлено определенными трудностями диагностики и учета пациентов с данным типом травматических повреждений. В среднем отмечается 10,34 ± 11,55 случаев поверхностных травм позвоночника, 4,3 ± 3,9 компрессионных переломов, 0,2 ± 0,2 осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга на 10 тыс. детского населения [1, 3].
Неврологические нарушения, возникающие при осложненной позвоночно-спинномозговой травме, и их динамика очень разнообразны и зависят от многих факторов: уровня и характера повреждения позвоночника, величины стеноза позвоночного канала, степени тяжести повреждения спинного мозга и его корешков (сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия), а также сроков хирургического вмешательства. Сочетание и взаимосвязь перечисленных факторов оказывает непосредственное влияние как на первичные неврологические проявления, так и на процесс их регресса и восстановления неврологических функций после проведенного хирургического вмешательства [4].
Патогенез неврологических нарушений обусловлен развивающейся миелопатией, которая может быть вызвана различными факторами. В острейший период травмы – это нарушение функции проводящих путей и корешков спинного мозга в зоне повреждения в результате прямого травматического воздействия, сдавления костными фрагментами поврежденных позвонков и межпозвонковых дисков, смещенными в позвоночный канал. В патогенезе травматического повреждения спинного мозга присутствуют два основных механизма повреждения нервных клеток – это некроз и апоптоз [4, 5]. Некроз – это первичное повреждение нервной ткани в момент травмы. Апоптоз – это отсроченная программированная смерть нейронов (вторичное повреждение клеток). Изучение морфологии травмированного спинного мозга указывает на то, что повреждение нервной ткани происходит не только в зоне воздействия разрушающей силы, а распространяется на первично интактные участки, и вследствие этого зона повреждения расширяется. Этот механизм приводит к восходящей и нисходящей дегенерации и демиелинизации нервных проводников, гибели аксонов участков нейроглии. Однако исследования показывают, что сохранение даже 10 % аксонов позволяет осуществить функциональное восстановление, это обусловлено процессом спраутинга (рост и формирование новых отростков) [4–6]. В последующем присоединение отека и сосудистых нарушений спинного мозга усугубляет картину миелопатии и так же оказывает влияние на формирование и развитие неврологического дефицита [5–7]. Сдавление сосудов спинного мозга даже без повреждения клеток приводит к ишемии и последующему некрозу, а также развитию воспалительной реакции, что в свою очередь запускает механизм апоптоза. Исследования показывают, что уже через 3 часа компрессии сосудов спинного мозга наступают необратимые изменения нейронов [7]. По данным А.А. Луцика [8] при травматическом сдавлении спинного мозга, как правило, страдают его магистральные сосуды, особенно передняя спинальная артерия и отходящие от нее центральные артерии спинного мозга. Проведенный анализ острого повреждения нейронов при экспе-риментальной контузии спинного мозга показал временные этапы его повреждения: в течение 15 минут повреждается серое вещество, в течение 4 часов – белое. Более медленный процесс повреждения белого вещества создает терапевтическое «окно», позволяющее воздействовать на патологический процесс [8].
Степень деформации позвоночного канала на уровне поврежденного сегмента спинного мозга прямо пропорционально влияет на выраженность неврологических нарушений. Так, при выраженной кифотической деформации позвоночника (более 200) и смещении костных отломков тел позвонков не менее 6 мм в горизонтальной плоскости отмечаются тяжелые неврологические расстройства в виде полного нарушения проводимости спинного мозга [8, 9].
Совершенно очевидно, что на выраженность неврологических проявлений и динамику регресса нарушенных функций существенное влияние оказывают сроки хирургического вмешательства, прошедшие от момента травмы. Но в этом вопросе до сих пор нет единого мнения. Ряд авторов считают, что хирургическое вмешательство в ранние сроки от момента повреждения существенно не влияет на регресс неврологического дефицита, а наоборот, может приводить к ухудшению состояния. Кроме того, нет единого мнения и по определению временных границ сроков операции. Т. Аsawma с соавторами [9] считают ранними сроками хирургического вмешательства первые 4 недели после травмы, J. Farmer с соавторами [10] – первые 5 дней, А. Vaccaro [11] – первые трое суток (72 часа), М. Fehlings с соавторами [12] утверждают, что нет общепринятых стандартов в выборе сроков хирургической декомпрессии, но одновременно с этим указывают, что раннее хирургическое вмешательство (до 24 часов) обязательно должно быть выполнено тем пациентам, у которых имеется выраженный неврологический дефицит, обусловленный компрессией спинного мозга. Большинство отечественных авторов считают, что эффективность хирургического лечения осложненной травмы поясничного отдела позвоночника в остром и раннем периодах зависит, прежде всего, от срока проведения хирургического вмешательства, скорейшей декомпрессии спинного мозга, коррекции и стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента в зоне повреждения [5, 7, 13, 14].
Для оценки неврологического статуса и эффективности лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой важна чёткая клиническая характеристика исходного и динамического состояния пострадавшего. Наиболее оптимальной на сегодняшний день является шкала ASIA, принятая международным обществом параплегии в 1992 г. С 1992 г. шкала ASIA претерпела целый ряд пересмотров и дополнений, последний из которых состоялся в 2015 г. [15].
Цель исследования: оценить динамику неврологического статуса у детей с позвоночно-спинномозговой травмой на поясничном уровне и проанализировать их зависимость от сроков проведенного хирургического вмешательства.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 30 детей с изолированным повреждением поясничного отдела позвоночника, сопровождавшимся неврологическими нарушениями различной степени выраженности. Возраст пациентов варьировал от 5 до 18 лет, из них 14 мальчиков и 16 девочек (табл. 1). Дети старше 10 лет составили 77 % от общего количества пострадавших. Причинами тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы у пациентов в 18 наблюдениях (60 %) являлось дорожно-транспортное происшествие, в 12 (40 %) – кататравма.
Всем пациентам в различные сроки после травмы было выполнено хирургическое вмешательство с учетом варианта повреждения позвоночника, произведена фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и декомпрессия структур спинного мозга и его элементов [13]. В ходе проведенного хирургического лечения у всех пострадавших достигнута полноценная ликвидация стеноза позвоночного канала, а также восстановление анатомии позвоночного канала и травмированного отдела позвоночника.
Пациенты с неврологическим дефицитом с момента поступления в стационар и после проведенного хирургического вмешательства в остром периоде травмы получали гормональную терапию по схеме, рекомендуемой протоколом NASCIS-I. Также в послеоперационном периоде проводилась дегидратационная и гемостатическая терапия, со 2–3 суток после операции присоединяли сосудистые препараты, витамины группы «В». Сосудистые препараты назначали при отсутствии угрозы продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамики.
Кроме того, все пациенты в максимально ранние сроки еще в отделении реанимации и интенсивной терапии получали восстановительное лечение, включающее пассивную лечебную физкультуру (3 раза в день), локальный массаж конечностей, специальные ортопедические укладки.
Для оценки результатов использовали следующие методы исследования:
– клинический метод, который включал подробный неврологический осмотр пациента до хирургического вмешательства и после него с дальнейшим мониторингом неврологического статуса 1 раз в 2–3 дня весь период пребывания пациента в стационаре (в среднем 1 мес.);
– рентгенографию поврежденного отдела позвоночника;
– компьютерную томографию;
– магнитно-резонансную томографию;
– электронейромиографическое исследование нижних конечностей.
Таблица 1
Характеристика пациентов по возрасту и полу
Возраст |
3–7 лет |
7–11 лет |
11–18 лет |
Всего |
Мальчики |
2 |
4 |
8 |
14(47 %) |
Девочки |
1 |
3 |
12 |
16(53 %) |
Всего |
3(10 %) |
7(23 %) |
20(67 %) |
30(100 %) |
Таблица 2
Характеристика пациентов по уровню повреждения, срокам хирургического лечения по шкале ASIA
Пациент, возраст |
Уровень повреждения |
Сроки операции |
Тяжесть повреждения спинного мозга до операции |
Тяжесть повреждения спинного мозга после операции |
1. П., 14 лет |
L2 |
2 сут |
B |
С |
2. Т., 14 лет |
L1 |
1 сут |
Е |
Е |
3. К., 17 лет |
L1 |
1 сут |
Е |
Е |
4. А., 11 лет |
L4 |
7 сут |
Е |
Е |
5. К., 13 лет |
L1 |
2 сут |
B |
С |
6. В., 14 лет |
L1 |
4 сут |
C |
С |
7. Л., 3 года |
L1 |
1 сут |
C |
Е |
8. Б., 15 лет |
L1 |
5 сут |
Е |
Е |
9. Я., 9 лет |
L1 |
1 сут |
В |
В |
10. Н., 14 лет |
L1 – L2 |
1 сут |
С |
Д |
11. С., 15 лет |
L1 – L2 |
7 сут |
A |
А |
12. П., 17 лет |
L2 |
1 сут |
B |
С |
13. Б., 15 лет |
L1 |
2 сут |
Е |
Е |
14. Г., 9 лет |
L1 |
7 сут |
Е |
Е |
15. Е., 15 лет |
L5 |
15 сут |
Д |
Е |
16. П., 17 лет |
L3 |
1 сут |
С |
Д |
17. К., 17 лет |
L2 |
4 сут |
Е |
Е |
18. Ш., 16 лет |
L1 |
1 сут |
С |
С |
19. М., 14 лет |
L1 |
8 сут |
A |
А |
20. В., 17 лет |
L1 |
2 сут |
C |
Д |
21. Т., 15 лет |
L1 |
2 сут |
Е |
Е |
22. Т., 16 лет |
L1 – L2 |
3 сут |
Е |
Е |
23. Ж., 6 лет |
L4 – L5 |
23 сут |
С |
Д |
24. Т., 14 лет |
L1 – L2 |
27 сут |
Е |
Е |
25. О., 14 лет |
L1 |
5сут |
B |
С |
26. У., 17 лет |
L4 |
2 сут |
Е |
Е |
27. Б., 17 лет |
L1 |
1 сут |
В |
В |
28. К., 5 лет |
L3 |
2 сут |
В |
С |
29. И., 15 лет |
L4 – L5 |
7 сут |
А |
А |
30. Р., 13 лет |
L4 – L5 |
14 сут |
Е |
Е |
Оценку неврологических нарушений в процессе исследования проводили по шкале ASIA [15]. Алгоритм оценки тяжести повреждения спинного мозга заключается в последовательном определении уровней нарушения чувствительности справа и слева, уровней нарушения двигательных функций справа и слева, уровня нарушения неврологических функций, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. После этой оценки устанавливали тяжесть повреждения спинного мозга по шкале ASIA Impairment Scale.
В сводной табл. 2 представлены данные по всем пациентам, включающие уровень повреждения, сроки хирургического лечения и тяжесть неврологических нарушений по шкале ASIA до и после хирургического лечения, жирным шрифтом выделены те пациенты, у которых отмечалась положительная динамика и переход из одного уровня нарушений в другой после операции.
Для статистической обработки данных использовался пакет программы Statistika 6,0. Для сравнения групп по различным признакам в динамике применялся критерий Стьюдента, для зависимых выборок – парный критерий Вилкоксона. Пороговый уровень статистической значимости определен меньше 0,01 (P < 0,01).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ пациентов по зоне повреждения показал существенное преобладание уровня L1 – L2, он составил 22 наблюдения (73,3 %), на втором месте повреждение L4 – L5 сегментов – 6 случаев (20 %), и только 2 наблюдения – повреждения на уровне L3 позвонка (6,7 %). Сроки хирургического вмешательства варьировали от нескольких часов (1-е сутки) до 27 суток. Распределение пациентов в зависимости от типа повреждения по шкале ASIA до и после хирургического вмешательства отражено графически на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от типа повреждения по шкале ASIA до и после операции
До операции |
После операции |
|
|
4 – 1–2 сутки; 1 – 5 сутки |
|
|
|
1 – 23 сутки; 3 – 1–2 сутки |
|
|
|
1 – 15 сутки
Рис. 2. Динамика тяжести неврологических нарушений по шкале ASIA после хирургического вмешательства в зависимости от сроков операции
У пациентов с типом повреждения Е по шкале ASIA (12 человек) неврологический дефицит отсутствовал, 7 из них жалоб не предъявляли, у 5-ти отмечался радикулярный синдром с уровня L1, L4– L5, который регрессировал после хирургического вмешательства. Самые тяжелые из всех пострадавших детей были пациенты с типом повреждения А (3 пациента), у них отмечалось полное повреждение поперечника спинного мозга в 2-х случаях на уровне L1 – L2, в одном случае – L4 – L5, клинически все они имели нижнюю вялую параплегию с нарушением всех видов чувствительности с зоны повреждения. Хирургическое вмешательство в этих случаях было произведено на 7–8-е сутки, но клиническая картина после операции и в отдаленный период наблюдения не изменилась ни у одного из 3-х пациентов (P < 0,01).
При анализе пострадавших с типом повреждения В, С и Д выяснилось, что у них в неврологическом статусе чаще всего происходили изменения, связанные с проведенным хирургическим вмешательством и у некоторых изменился тип повреждения по шкале ASIA (рис. 2). Так 5 из 7-ми пациентов с типом В после хирургического лечения «перешли» в тип С, 4 пациента с типом С «перешли» в тип Д, один пациент с типом С – в тип Е и один пациент с типом Д – в тип Е. Динамика тяжести неврологических нарушений у пациентов с типом В, С и Д после хирургического вмешательства отражена на рис. 2 зависимости этих изменений от сроков проведения операции. Так из 5 пациентов, перешедших из типа В в тип С четверо были прооперированы в 1–2 сутки после травмы, и только один – на 5 сутки. Из 4-х пострадавших перешедших из типа С в тип Д трое были прооперированы в 1–2 сутки, а один – на 23 сутки. Пациент, перешедший из типа Д в тип Е, был прооперирован на 15 сутки.
Таким образом, совершенно очевидно, что пациенты, изначально имеющие двигательный уровень В, С и D, получившие хирургическое лечение в ранние сроки (1–2 сутки после травмы), достоверно показали улучшение неврологического статуса по шкале ASIA. У 7 пациентов (70 %) этой группы (P < 0,01) зафиксирован частичный или полный регресс неврологического дефицита. Кроме того, в этой группе эффективность проведенного хирургического вмешательства подтверждена положительной динамикой по основным объективным критериям. Своевременное хирургическое лечение во всех случаях обеспечило стабилизацию травмированного позвоночно-двигательного сегмента, декомпрессию спинного мозга, восстановление анатомии позвоночного канала, предотвращение прогрессирования травматической деформации позвоночника, а также позволило создать условия для правильного сращения поврежденного сегмента позвоночника [13, 14].
Заключение
Изучив динамику неврологических нарушений у детей с позвоночно-спинномозговой травмой на поясничном уровне и проанализировав ее зависимость от сроков хирургического вмешательства, можно сделать вывод, что хирургическое лечение детей с осложненной травмой позвоночника должно проводиться по экстренным показаниям в первые часы и сутки от момента травмы. Объем хирургического вмешательства должен включать устранение вертебро-медуллярного конфликта, восстановление физиологического состояния сегмента позвоночника, нормализацию анатомии позвоночного канала и стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Это является необходимым условием для восстановления функции спинного мозга и уменьшения неврологического дефицита у пострадавшего ребенка.
Использование шкалы ASIA для оценка тяжести повреждения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой позволяет более точно определить уровень и степень повреждения спинного мозга, что является прогностически значимым, а также позволяет уменьшить субъективную оценку неврологического статуса, что приводит к более достоверным результатам.
Работа выполнена в рамках государственного контракта на выполнение научно-исследовательской работы в рамках программы Союзного государства на тему: «Разработка новых спинальных систем с использованием технологий прототипирования в хирургическом лечении детей с тяжелыми врожденными деформациями и повреждениями позвоночника».
Библиографическая ссылка
Икоева Г.А., Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Кокушин Д.Н., Овечкина А.В., Солохина И.Ю., Хусаинов Н.О. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-1. – С. 97-103;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12224 (дата обращения: 17.08.2024).