Плацента является основным органом, обеспечивающим нормальное развитие и функционирование плода за счет поступления питательных веществ и кислорода. Помимо этого плацента осуществляет синтез и селективный транспорт гормонов и нейромедиаторов, а также барьерную функцию для токсинов и инфекционных агентов [1, 2]. В этой связи, нарушения морфо-функционального состояния плаценты, а особенно развитие ее недостаточности, закономерно приводят к нарушениям развития и даже гибели плода [3–5].
Особое место среди поражений плаценты занимает хориамнионит, отражающий воспаление плодных оболочек (амниона и хориона). Развитие хориамнионита способствует преждевременному разрыву плодных оболочек, излитию околоплодных вод и соответственно преждевременным родам. Кроме того, хориамнионит, а также вызываемый им синдром воспалительного ответа плода считаются одной из основных причин гибели антенатальной плода [6] и заболеваемости новорожденных [7, 8]. К сожалению, в случаях перинатальной смерти, согласно рекомендациям Международной классификации болезней (МКБ-10), патология плаценты может фигурировать только в качестве состояния, способствовавшего наступлению смерти, а не основного заболевания.
Цель настоящей работы: изучить частоту и роль хориоамнионита в развитии ранней неонатальной смерти.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ данных, представленных в статистических формах А-05 Росстата за 2012–2016 гг. и посвященных ранней неонатальной смерти в Российской Федерации. В изученных статистических формах А-05 Росстата представлены отдельные заболевания и группы болезней, явившиеся первоначальной причиной смерти, а также сведения о 4-х группах состояний, обусловивших или способствовавших наступлению смерти новорожденных. Третья группа этих состояний суммирует осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, куда отдельной строкой входит хориоамнионит (Р02.7 МКБ-10), явившийся предметом настоящего исследования. Показатель ранней неонатальной смертности рассчитывали как отношение количества новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения, на 1000 родившихся живыми. Оценивали как абсолютные, так и относительные значения о частоте хориоамнионита в различных группах ранней неонатальной смерти. Сравнение количественных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количества наблюдений. Значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе показателей Росстата, посвященных ранней неонатальной смерти, обращает на себя внимание ежегодное уменьшение количества умерших новорожденных и показателя ранней неонатальной смертности (табл. 1). Наиболее выраженное снижение показателя ранней неонатальной смертности (на 14,8 %) зарегистрировано в 2014 г. Общее количество новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде (в первые 168 часов жизни) в 2016 г., составило 4113, что на 41,0 % ниже уровня 2012 года (6969). При этом значения показателя ранней неонатальной смертности снизились за 5 лет на 40,7 %.
Общее же количество случаев ранней неонатальной смерти, при которых осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, согласно записям в медицинском свидетельстве о перинатальной смерти, были расценены в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило 5613 (20,51 % от общего количества ранней неонатальной смерти) за 5 изученных лет.
В свою очередь количество наблюдений, при которых хориоамнионит фигурировал в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило за 5 лет 957 (3,50 % от общего количества ранней неонатальной смерти или 17,05 % от всех зарегистрированных поражений плаценты). Примечательно, что в 2012–2016 гг. отмечалось ежегодное снижение абсолютного количества наблюдений с выявленным хориоамнионитом (за 5 лет их количество снизилось на 28 %) при некотором увеличении их относительной доли среди всех наблюдений ранней неонатальной смерти (табл. 2). Подобное явление, на наш взгляд, связано с улучшением диагностики поражений плаценты, в частности наличия хориоамнионита.
Таблица 1
Показатели ранней неонатальной смертности в РФ в 2012–2016 гг.
Показатель |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Ранняя неонатальная смертность, абс. числа |
6969 |
6169 |
5396 |
4720 |
4113 |
Показатель ранней неонататальной смертности, ‰ |
3,66 |
3,25 |
2,77 |
2,43 |
2,17 |
Темп снижения ранней неонататальной смертности, % |
– |
11,2 |
14,8 |
12,3 |
10,7 |
Таблица 2
Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)
Группа |
Год |
||||
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
РФ |
225 (3,2 %) |
210 (3,4 %) |
182 (3,4 %) |
178 (3,8 %) |
162 (3,9 %) |
МП |
127 (3,2 %) |
124 (3,4 %) |
96 (3,1 %) |
98 (3,5 %) |
82 (3,4 %) |
ЖП |
98 (3,3 %) |
86 (3,4 %) |
86 (3,8 %) |
80 (4,2 %) |
80 (4,6 %) |
ГМ |
150 (1,8 %) |
151 (1,8 %) |
132 (1,6 %) |
132 (1,6 %) |
119 (1,6 %) |
СМ |
75 (2,0 %) |
59 (1,6 %) |
50 (1,4 %) |
46 (1,4 %) |
43 (1,3 %) |
Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, МП – мужской пол, ЖП – женский пол, ГМ – городская местность, СМ – сельская местность.
Из анализа табл. 2 видно, что общее количество наблюдений хориоамнионита во все годы несколько преобладало среди новорожденных мальчиков. Однако относительная доля хориоамнионита от общего числа умерших была выше среди девочек. В свою очередь, абсолютное и относительное количество наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти преобладало в случае смерти в городской местности по сравнению с сельской местностью.
Закономерно, что частота выявления хориоамнионита и соответственно регистрация его в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти отличается в федеральных округах Российской Федерации (табл. 3). Наибольшие значения абсолютного количества наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти также закономерно отмечаются в Центральном и Приволжском федеральных округах, поскольку именно для этих округов характерно бoльшее количество новорожденных. Вместе с тем относительная частота регистрации хориоамнионита как состояния, обусловившего наступление ранней неонатальной смерти, имела наиболее высокие значения во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно).
Наиболее низкие значения относительной частоты регистрации хориоамнионита при ранней неонатальной смерти наблюдались в 2014–2016 гг. в Дальневосточном федеральном округе (от 1,4 % до 0), во все годы в Северо-Кавказском федеральном округе (от 0,8 % до 1,8 %) и в 2013–2016 гг. в Сибирском федеральном округе (от 2,1 % и 1,4 % соответственно). Следует отметить, что в 2016 г. в Дальневосточном федеральном округе, согласно данным Росстата о записях в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти, вообще отсутствовали наблюдения хориоамнионита, расцененные в качестве состояний, способствовавших наступлению ранней неонатальной смерти (табл. 3). В целом по Российской Федерации с 2012 г. по 2016 г. относительная частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти варьировала от 3,2 % до 3,9 %.
Для сравнения можно привести данные Росстата о ранней неонатальной смерти за 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные, родившиеся при сроке гестации 28 недель и более с массой тела 1000 г и более и умершие в первые 168 часов жизни. В 2010 г. в РФ было зарегистрировано 4948 случаев ранней неонатальной смерти, среди которых патология плаценты фигурировала в 854 (17,2 %,), а хориоамнионит – в 106 (2,1 %) наблюдений [9]. Общее количество мертворожденных в 2010 г. в Российской Федерации составляло 8300, а хориоамнионит был расценен в качестве состояния, способствовавшего их гибели, в 112 (1,3 %) случаях [10].
Во все изученные годы в целом по Российской Федерации хориоамнионит чаще всего (от 37,1 % в 2015 г. до 49,3 % в 2012 г.) способствовал наступлению ранней неонатальной смерти новорожденных вследствие так называемых респираторных нарушений (табл. 4). Относительная частота регистрации хориоамнионита в группе респираторных нарушений, являющихся первоначальной причиной смерти, варьировала от 3,4 % в 2015 г. до 4,6 % в 2016 г., что несколько превышало аналогичные значения среди всех случаев ранней неонатальной смерти.
Таблица 3
Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в федеральных округах Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)
Округ |
Год |
||||
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
ЦФО |
49 (3,4 %) |
52 (4,0 %) |
39 (3,6 %) |
39 (4,1 %) |
31 (3,5 %) |
СЗФО |
20 (4,7 %) |
33 (7,3 %)* |
40 (11,2 %)* |
33 (10,2 %)* |
42 (12,9 %)* |
ЮФО |
17 (2,8 %) |
12 (2,2 %) |
26 (5,2 %)* |
13 (3,1 %) |
18 (5,0 %) |
СКФО |
24 (1,8 %)* |
12 (1,2 %)* |
8 (0,8 %)* |
11 (1,4 %)* |
8 (1,3 %)* |
ПФО |
66 (5,1 %)* |
51 (4,2 %) |
37 (3,4 %) |
36 (4,0 %) |
30 (3,6 %)* |
УФО |
19 (4,0 %) |
22 (4,7 %) |
16 (4,4 %)* |
24 (6,7 %)* |
22 (7,2 %)* |
СФО |
23 (2,4 %) |
17 (2,1 %)* |
12 (1,6 %)* |
9 (1,4 %)* |
11 (1,9 %)* |
ДФО |
7 (1,6 %) |
11 (2,8 %) |
4 (1,4 %)* |
1 (0,4 %)* |
0* |
РФ |
225 (3,2 %) |
210 (3,4 %) |
182 (3,4 %) |
178 (3,8 %) |
162 (3,9 %) |
Примечания: ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РФ – Российская Федерация, * – p<0,05 по сравнению с показателями РФ.
Таблица 4
Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютные значения и процент от общего количества умерших в данной группе)
Год |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
ДПНУ |
Всего |
|
2012 |
2 (1,1 %) |
111 (3,4 %) |
71 (8,9 %)* |
18 (2,0 %)* |
14 (2,3 %) |
9 (0,8 %)* |
0 |
0 |
225 (3,2 %) |
2013 |
2 (1,8 %) |
96 (3,3 %) |
64 (9,1 %)* |
25 (2,8 %) |
13 (2,8 %) |
10 (1,0 %)* |
0 |
0 |
210 (3,4 %) |
2014 |
2 (2,2 %) |
73 (3,4 %) |
71 (9,8 %)* |
20 (2,6 %) |
12 (1,9 %)* |
3 (0,3 %)* |
1 (2,3 %) |
0 |
182 (3,4 %) |
2015 |
3 (3,9 %) |
66 (3,4 %) |
75 (11,7 %)* |
17 (2,4 %) |
12 (2,5 %) |
5 (0,6 %)* |
0 |
0 |
178 (3,8 %) |
2016 |
0 |
76 (4,6 %) |
56 (9,8 %)* |
19 (3,0 %) |
4 (1,1 %)* |
5 (0,7 %)* |
0 |
2 (8,7 %) |
162 (3,9 %) |
Примечания: РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины, * – p < 0,05 по сравнению со всеми умершими.
Второе место среди причин ранней неонатальной смерти, где фигурировал хориоамнионит, занимают инфекционные заболевания. Однако относительная частота хориоамнионита в данной группе (от 8,9 % до 11,7 %) значимо выше соответствующих показателей среди всех новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения. На третьем месте стоят заболевания группы геморрагических и гематологических нарушений. Но относительная частота хориоамнионита в этой группе (2,0-3,0 %) несколько ниже показателей всех наблюдений ранней неонатальной смерти.
При этом наиболее часто в качестве основного заболевания в группе респираторных нарушений фигурировала врожденная пневмония. Второе место по частоте выявления в группе респираторных нарушений занимала болезнь гиалиновых мембран. В то же время относительная частота хориоамнионита в случаях смерти от врожденной пневмонии превышает общие показатели, составляя 7,4–9,0 %, а в случаях смерти от болезни гиалиновых мембран, наоборот, – ниже, составляя 1,5–3,1 %.
Следует также добавить, что наиболее высокие значения (от 15,5 % до 19,8 %) относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечаются в случаях гибели от врожденного сепсиса.
Подобные данные о роли хориоамнионита в развитии осложнений и заболеваний новорожденных согласуются с данными литературы. Так, низкие значения по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах, а также развитие врожденных инфекций у новорожденных могут быть обусловлены наличием восходящей внутриутробной инфекции, в частности хориоамнионитом и хорионитом [11–13].
В то же время заболеваемость новорожденных респираторным дистресс-синдромом ниже в наблюдениях хориоамнионита (отношение шансов составляло 0,1–0,6 с 95 % доверительным интервалом 0,02–0,8) [14]. Причиной подобного состояния считается усиление продукции сурфактанта и ускоренное созревание легких плода вследствие повышенных уровней интерлейкина-1бета (IL-1β), а также кортикотропин-рилизинг-фактора, кортикотропина и кортизола, обусловленных хориамнионитом [15]. Однако наличие хориоамнионита способствует развитию поражений легких в более отдаленном периоде [16]. В литературе имеются указания на более частое развитие бронхолегочной дисплазии (отношение рисков варьировало от 2,0–7,4 с 95 % доверительным интервалом 1,2–31,2) [14].
Ряд авторов указывают на увеличение частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний в наблюдениях гистологически подтвержденной восходящей внутриутробной инфекции (отношение рисков составляло 1,7–2,2, 95 % доверительный интервал 1,01–23,0) [11, 12]. При этом у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями отмечалось более высокая степень тяжести хориоамнионита [17].
Тем не менее следует остановиться на ряде моментов, препятствующих полноценному выяснению роли хориоамнионита в развитии поражений новорожденных, включая случаи неонатальной смерти. Первым, по нашему мнению, является отсутствие единого протокола и соответственно недостаточное патолого-анатомическое изучение всех компонентов последа. Второе – это недостаточный учет и наличие только одной нозологической формы, согласно положениям МКБ-10, для регистрации воспалительных изменений плаценты.
Вместе с тем, согласно современной международной классификации поражений плаценты [18], выделяют острые инфекционно-воспалительные поражения с преобладанием воспалительного ответа со стороны матери и плода, хронические, а также иммунные (идиопатические) воспалительные поражения. Диагностика таких поражений основана на тщательном гистологическом, а в ряде случаев и иммуногистохимическом исследовании плаценты, пуповины и плодных оболочек [19, 20]. Выяснение же роли поражения плаценты в танатогенезе должно быть основано на проведении клинико-анатомических соспоставлений в каждом наблюдении.
Таким образом, хориоамнионит является одним из частых видов поражения плаценты. Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2012–2016 гг., хориоамнионит как состояние, обусловившие развитие ранней неонатальной смерти, фигурировал в 3,2–3,9 % медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Наиболее часто хориоамнионит при ранней неонатальной смерти встречался во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно). Чаще всего хориоамнионит способствовал наступлению смерти новорожденных вследствие респираторных нарушений, в большей степени при врожденной пневмонии. Наиболее высокие значения относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечались в случаях гибели от врожденного сепсиса. Определение роли хориоамнионита в развитии летального исхода необходимо проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений.
Библиографическая ссылка
Туманова У.Н., Шувалова М.П., Щеголев А.И. ХОРИОАМНИОНИТ И РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (ПО ДАННЫМ РОССТАТА В 2012–2016 ГОДАХ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 8. – С. 49-53;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12363 (дата обращения: 17.08.2024).