В структуре онкологической заболеваемости у женщин рак молочной железы продолжает занимать лидирующие позиции во всем мире. Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака молочной железы, из них 54 000 в России.
До недавнего времени при хирургическом лечении больных раком молочной железы производилась радикальное удаление всех групп лимфоузлов, даже при отсутствии их поражения [1, 2]. Удаление аксиллярных лимфоузлов зачастую приводит к развитию осложнений, таких как лимфорея, образование лимфокист и одно из, пожалуй, самых неприятных и ухудшающих качество жизни пациенток – стойкий и необратимый лимфостаз верхней конечности на стороне операции [3, 4]. В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных без метастатического поражения лимфоузлов. В настоящее время при выборе метода оперативного лечения приоритет отдается операциям с так называемой щадящей лимфодиссекцией. С этой целью проводится диагностика сторожевых (сигнальных) лимфоузлов для определения степени распространенности процесса у больных РМЖ [5, 6].
Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. Отсутствие метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) является маркером низкой вероятности поражения остальных групп регионарных лимфоузлов.
Биопсия сигнального лимфатического лимфоузла – перспективный метод определения локорегионарного метастазирования при РМЖ [7, 8].
Существуют несколько способов идентификации СЛУ. При контрастно-визуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1 % раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ визуально выявляются во время операции [9].
При изотоп-ассоциированном методе за сутки до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат. Для клинического применения в Российской Федерации разрешен радиоколлоид «Технефит 99mТс» [10, 11]. При лимфосцинтиграфии место на коже с максимальной гамма-активностью маркируется как проекция СЛУ. Интраоперационно используется портативный гамма-детектор для облегчения идентификации и выделения СЛУ. К новым технологиям поиска СЛУ относится методика флуоресцентной лимфографии с использованием зелёного индоцианина, которая не уступает радионуклидной технологии по частоте обнаружения СЛУ (94–100 %) [12]. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные методы имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.
Данная процедура обладает таким же уровнем доказательности с меньшим количеством осложнений, улучшает качество жизни пациенток [13, 14].
Цель исследования: оценить возможность применения методики БСЛУ изотоп-ассоциированным методом у больных раком молочной железы сТ1-2N0М0.
Материалы и методы исследования
В наше исследование включено 29 пациенток в возрасте от 35 до 72 лет, находящихся на лечении в отделении кожи, костей, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ с января 2018 г. по апрель 2018 г. с морфологически верифицированным раком молочной железы, с клинически, сонографически и рентгенологически не вовлеченными в процесс регионарными лимфоузлами, которым планировалось первым этапом комплексного лечения рака молочной железы проведение хирургического этапа.
Всем пациенткам на доклиническом этапе проводилось следующее обследование: билатеральная маммография в 2-х проекциях, сонографическое исследование молочных желез и региональных лимфатических узлов, СРКТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, трепанобиопсия опухоли молочной железы с иммунногистохимическим исследованием, ОФЭКТ-КТ молочных желез. В группу включались пациентки с размер первичной опухоли не более 5 см, что соответствовало Т1–Т2 по международной системе ТNM, моноцентрический рост опухоли молочной железы, клинически, сонографически и по результатам ОФЭКТ-КТ отсутствие информации о поражении региональных лимфатических узлов. Таким образом всем пациенткам был установлен клинический диагноз: сТ1-2N0М0.
Затем проводилась предоперационная планарная лимфомаммасцинтиграфия с целью визуализации сигнального лимфатического узла, после чего выполнялась ОФЭКТ-КТ для определения его топографии. Это исследование проводилось в радиоизотопной лаборатории накануне операции.
Не позднее чем за 24 часа до операции всем пациенткам из группы исследования в опухоль и паратуморально с помощью инсулинового шприца подкожно вводился радиофармпрепарат (РФП) Технефит в дозе 150 МБк, разведенный согласно инструкции производителя. Через 30–60 мин после введения выполнялась планарная лимфосцинтиграфия. После визуализации сторожевого лимфоузла на сцинтиграммах, через 120 мин после введения РФП проводилась ОФЭКТ-КТ молочных желез. На серии снимков определялась точная локализация лимфоузла.
На следующий день после введения РФМ, интраоперационно хирург при помощи гамма-детектора фирмы Gamma-Finder II определял сторожевой лимфоузел (лимфоузлы), производил его (их) удаление и направлял на срочное гистологическое исследование. В связи с тем, что нами проводилась отработка методики, лимфодиссекция лимфоузлов I, II и III порядка выполнялась в любом случае.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе нашего исследования мы получили следующие результаты: в 6 случаях из 29 идентифицировать сигнальный лимфоузел не удалось, что составило 20,7 %. Из всей группы наблюдений картирования СЛУ (23 человека) 1 СЛУ выявлен у 15 пациенток (65 %), в 7 (30,6 %) – картировалось 2 сигнальных лимфатических узла и в 1 случае (4,4 %) выявлено 5 СЛУ.
При срочном и плановом гистологическом исследовании отсутствие метастазов в СЛУ и удаленной клетчатке зарегистрировано у 14 больных, что составило 61 % наблюдений.
При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 6 (26 %) из 23 больных, которые были подтверждены после обычной гистологической проводки. У 2 пациенток (8,7 % из всех 23 случаев) после парафиновой проводки были выявлены микрометастазы в СЛУ, при этом в лимфатических узлах удаленной клетчатки опухолевых клеток не было обнаружено.
Зарегистрирован 1 случай из 23 (4,3 %) ложноотрицательного ответа БСЛУ: после получения срочного гистологического ответа об отсутствии метастатического поражения СЛУ выполнялась стандартная лимфаденэктомия (что входило в методику). При выполнении обычной гистологической проводки выявлено поражение 2 несигнальных подкрыльцовых лимфоузлов.
Из 6 случаев отсутствия картирования СЛУ у 1 больной выявлено метастатическое поражение 5 подкрыльцовых и 3 подключичных лимфоузлов, что можно объяснить невозможностью проникновения радиоизотопного коллоида из-за полного замещения лимфоидной ткани метастатической.
Клинические примеры (рис. 1–4).
Рис. 1. Больная Г., 58 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 03.04.2018 г. с диагнозом: Рак левой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (граница верхних квадрантов). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено. В других удаленных л/узлах метастатического поражения также не было выявлено
Рис. 2. Больная К., 42 г. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 20.02.2018 г. с диагнозом: Рак правой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (верхне-наружный квадрант). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел размером 18 мм, активно накапливающий РФП. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновом проводки метастазов в л/узле не выявлено. Однако при гистологическом исследовании других л/узлов были выявлены метастазы в 2 подкрыльцовых л/узлах
Рис. 3. Больная М., 35 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 12.03.2018 г. с диагнозом: Рак правой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (граница верхних квадрантов). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено
Рис. 4. Больная Ф., 39 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 01.03.2018 г. с диагнозом: Рак левой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (верхне-наружный квадрант). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено
Выводы
В ходе нашей работы СЛУ были определены у 23 из 29 пациенток, что составило 79,3 %. При гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (35 %) из 23 больных. Зарегистрирован 1 случай из 23 (4,3 %) ложноотрицательного ответа БСЛУ, что, на наш взгляд, связано с техническими трудностями в ходе отработки методики. Нами также не было отмечено ни одного случая осложнений в ходе выполнения данного исследования.
Таким образом, наш опыт показывает, что методика БСЛУ у больных локализованным РМЖ с клинически отрицательным статусом региональных лимфатических узлов хорошо воспроизводима в технически подготовленных учреждениях и высоко информативна при выполнении ее в соответствии с современными требованиями.
Библиографическая ссылка
Босенко Е.С., Луганская Р.Г., Шатова Ю.С., Ващенко Л.Н., Касьяненко В.Н., Максимова Н.А., Ильченко М.Г., Агаркова Е.И., Мамай В.И., Полупанов Н.С., Чурилов С.А. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ БИОПСИИ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ФГБУ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МЗ РФ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 5. – С. 57-61;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12738 (дата обращения: 16.04.2024).