Остеоартрит (ОА) – заболевание, характеризующееся сочетанием дегенеративных процессов хрящевой ткани и субхондральной кости с синовиальным воспалением [1, 2]. Современные представления об ОА констатируют отношение к суставу как к единому органу с воспалительными, иммунными, метаболическими и функциональными нарушениями в нем. По данным литературы, преобладает локализация процесса – поражение коленного сустава, голеностопного и суставов стоп, плечевого сустава. В структуре тендинитов и энтезопатий также лидирующее положение занимает плечевой сустав [2, 3, 4].
ОА плечевого сустава является крайне болезненным состоянием, характеризуется хронизацией болевого синдрома в течение нескольких месяцев. Кроме того, ОА плечевого сустава приводит к нарушению функциональной активности всей верхней конечности, выраженному ухудшению параметров качества жизни (КЖ) пациентов и является частой причиной временной утраты трудоспособности [2, 3].
Таблица 1
Шкала Константа (Constant Shoulder Score)
Ответьте на все вопросы, выбирая только один ответ, если не указано иное (в течение предыдущих 4 недель)
Боль |
очень сильная |
0 |
сильная |
5 |
|
умеренная |
10 |
|
нет боли |
15 |
|
Уровень активности (выберите подходящий ответ) |
здоровый сон |
Да (2) нет (0) |
полноценный отдых/спорт |
Да (4) нет (0) |
|
полноценное выполнение обязанностей на работе |
Да (4) нет (0) |
|
Уровень, до которого вы можете поднять руку на стороне пораженного сустава |
до уровня поясницы |
2 |
до уровня мечевидного отростка |
4 |
|
до уровня шеи |
6 |
|
до уровня макушки |
8 |
|
выше уровня головы |
10 |
|
Сила отведения |
–0 |
0 |
– 0,5–1,5 |
2 |
|
–2–3 |
5 |
|
–3,5–4,5 |
8 |
|
–5–6 |
11 |
|
–6,5–7,5 |
14 |
|
–7,5–9 |
17 |
|
–9,5–10,5 |
20 |
|
–11–12 |
23 |
|
– более 12 |
25 |
|
Сгибание, в градусах |
–0–30 |
0 |
–31–60 |
2 |
|
–61–90 |
4 |
|
–91–120 |
6 |
|
–121–150 |
8 |
|
–151–180 |
10 |
|
–0–30 |
0 |
|
–31–60 |
2 |
|
–61–90 |
4 |
|
–91–120 |
6 |
|
–121–150 |
8 |
|
–151–180 |
10 |
|
Наружная ротация, в градусах |
рука над головой, локоть впереди |
2 |
рука над головой, локоть сзади |
4 |
|
рука на верхушке головы, локоть впереди |
6 |
|
рука на верхушке головы, локоть сзади |
8 |
|
полное поднятие руки |
10 |
|
Внутренняя ротация, в градусах |
боковая поверхность бедра |
0 |
ягодица |
2 |
|
пояснично-крестцовое сочленение |
4 |
|
поясница (L3) |
6 |
|
12-й позвонок (Т12) |
8 |
|
межлопаточная область (Т7) |
10 |
Стандартизированными, адаптированными к применению в российском здравоохранении, наиболее полно характеризующими функциональное состояние пациентов с болевым синдромом в области плечевых суставов при различных патологиях являются опросники ASES (American Shoulder and Elbow Score), SST (Simple Shoulder Test), шкала Константа (Constant Shoulder Score), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [5, 6, 7, 8]. Наиболее часто эти инструменты применяются в ортопедической практике для оценки функционального состояния, КЖ и эффективности хирургического лечения при патологии плечевых суставов [5, 9]. Опросник Константа – 100-балльная шкала, содержащая вопросы для оценки выраженности боли, повседневной активности, мобильности, положения руки, мышечной силы. Указанный тест применяется для уточнения состояния пациента с различными симптомами, связанными с верхними конечностями, и позволяет выявить даже небольшие изменения; содержит четыре подраздела: болевой синдром (максимально 15 баллов), ежедневная активность (максимально 20 баллов), мышечная сила (максимально 25 баллов) и амплитуда движений (поднимание, вращение наружу, абдукция (отведение) и вращение плеча внутрь (максимально 40 баллов)). Чем выше количество набранных баллов, тем ниже качество функционирования: >30 – «плохо», 21–30 – «удовлетворительно», 11–20 – «хорошо», <11 – «отлично» (табл. 1) [5, 6].
Цель исследования: установить клинические показатели и параметры КЖ у больных остеоартритом плечевых суставов в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 30 пациентов, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области плечевого сустава с выраженностью по ВАШ ≥40 мм. Диагноз ОА устанавливали на основании критериев Американской коллегии ревматологов (1986). Рентгенологическую стадию ОА оценивали согласно классификации Kellgren-Lawrence. Критерии включения: выраженность болевого синдрома в области плечевого сустава ≥40 мм по ВАШ, рентгенологические изменения (сужение суставной щели, остеофиты и/или остеосклероз субхондральной кости), информированное согласие пациента. Критерии исключения: посттравматические, врожденные заболевания, ревматические заболевания другой этиологии (метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз), эндокринопатии, микрокристаллические, иммуновоспалительные), тяжелая соматическая патология, онкологические заболевания, локальная терапия глюкокортикостероидными препаратами в течение 3 месяцев до начала исследования.
Оценивали следующие клинические показатели: выраженность болевого синдрома и общее состояние пациента (ООСП) по шкале ВАШ (мм), боль в области плеча в покое, при движении и пальпации, ночную боль и степень нарушения объема движений (отведение, сгибание, наружное и внутреннее вращение) при помощи гониометра в градусах. При УЗИ плечевых суставов оценивали изменения в капсуле, краевые поверхности, форму головки плечевой кости, остеофиты, состояние суставного хряща, сухожилий, наличие синовита и поражения сухожилий мышц.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statisticа 10. Оценивали среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (стандартное отклонение (SD)). Различия признавались статистически достоверными при условии р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство (60%) пациентов составляли женщины в возрасте от 37 до 65 лет, средний возраст – 58,73±8,21 года. Из анамнеза было известно, что причиной возникновения болей у всех пациентов была физическая перегрузка сустава. Из-за неэффективности применения различных НПВП больные вынуждены были повторно обращаться к врачам поликлиники. Длительность заболевания составила от 0,5 до 3 лет (средняя – 1,37±0,74 года), с продолжительностью болевого синдрома от 1 до 3 месяцев (средняя – 2,73±0,69 месяца). Преобладало одностороннее поражение плечевых суставов (60%), при двухстороннем процессе выраженность симптоматики оценивалась по более пораженному суставу. Олигоартрит отмечался у 43% пациентов, полиостеоартрит – у 57%. Преобладала 2-я рентгенологическая стадия ОА (80%), реже встречалась 1-я стадия (20%). Ожирение 1–2-й степени выявлено у 50%, артериальная гипертензия – у 56,7%, ИБС – у 16,7%, остеохондроз позвоночника – у 60% пациентов (табл. 2).
По данным клинического обследования, на момент обращения у всех пациентов отмечался выраженный длительный болевой синдром в области плечевого сустава с хронизацией процесса до 3 месяцев и более.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатель |
Пациенты (n=30) |
Пол (n, %): Мужчины / Женщины |
12 (40%) / 18 (60%) |
Возраст, лет (M±SD) |
58±8,21 |
Длительность заболевания, лет (M±SD) |
1,37±0,74 |
Длительность обострения, месяцев (M±SD) |
2,73±0,69 |
Поражение: 1 плечевого сустава, (n, %) 2 плечевых суставов |
18 (60%) 12 (40%) |
Р-стадия ОА (n, %): 1/2 |
6 (20%)/24(80%) |
Олигоартрит (<3 различных суставных групп) Полиостеоартрит (3 и более различных суставных групп) |
13 (43%) 17 (57%) |
ВАШ в покое, мм |
40,5±3,1 |
ВАШ при движении, мм |
70,67±19,29 |
ВАШ ООСП, мм |
50,36±3,5 |
Шкала Константа (суммарное значение), баллы |
50,03±14,68 |
Подразделы: Боль, баллы |
5,74±1,81 |
Функциональные ограничения, баллы |
10,16±3,6 |
Сила мышц в плечевом суставе, баллы |
2,6±0,95 |
Амплитуда движения, баллы: отведение сгибание внутренняя ротация наружная ротация |
10,17±3,65 2,6±0,93 3,1±0,71 3,1±0,68 |
Примечание: ООСП – оценка общего самочувствия пациентом.
Так, исходные показатели выраженности боли по ВАШ в покое составили 40,5±3,5 мм, при движении – 70,67±19,29 мм, ночной боли – 13,4±1,9 мм, боли при пальпации – 44,9±3,1 мм, ВАШ по ООСП – 50,36±3,5 мм. По степени выраженности только умеренный болевой синдром (до 40 мм по ВАШ) отмечался у 3% пациентов, выраженный (от 60 до 80 мм) – у 73% и очень выраженный (от 80 до 100 мм) – у 23,3%. Самый выраженный болевой синдром возникал при заведении кисти за спину. При такой позиции проводилась пальпация малого бугорка плечевой кости и прикрепленного к нему сухожилия подлопаточной мышцы. Болезненность заднего отдела вращающей манжеты плеча и большого бугорка плечевой кости оценивалась при положении кисти больной руки на контралатеральном плече.
Наиболее часто при пальпации плечевого сустава определялась болезненность в области локализации длинной головки (ДГ) двуглавой мышцы плеча – у 14 пациентов (46,7%), реже – в области надлопаточной мышцы – у 8 (26,7%) и подлопаточной мышцы – у 7 (23,3%). Усиление болей, как правило, отмечалось рано утром и/или ближе к вечеру и в первой половине ночи.
Все пациенты имели функциональные ограничения, которые приводили к значительному снижению КЖ и повседневной активности. По шкале Константа большинство пациентов (66,7%) отмечали умеренно выраженную ежедневную боль, а у трети больных была очень сильная боль постоянного характера и выраженная ежедневная боль (соответственно 23,3% и 10%). Средний балл по шкале боли составил 3,47±0,86 (табл. 2). При пальпации плеча болезненность диагностировалась у всех пациентов, причем у большинства – в области грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава (76,7%). При отведении руки через сторону вверх диагностировалось поражение надостной мышцы. Боль при супинации предплечья указывает на патологию сухожилия ДГ бицепса (симптом Эргадона) или симптом «поворота ключа в дверном замке».
По разделу «Функциональная активность» выявлены значительные нарушения следующих функций: «заложить руку за голову» и «заложить руку за спину», которые не могли выполнить 17 пациентов (56,7%). Симптом болезненной дуги (проба Доуборна) выявлялся при подъеме и дугообразном отведении руки вверх через сторону во фронтальной плоскости под углом 60–120°. Средняя «дуга болезненности» была выявлена у 4 (13,3%), верхняя – у большинства пациентов (86,7%). Симптом считается положительным при воспалении субакромиальной сумки, которая ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Резистивные активные движения (активное отведение) и наружная ротация были ограничены у 17 человек (56,7%), активная внутренняя ротация – у 24 человек (80%), резистивная супинация – у 13 (43,3%). В целом объем ограничения движений в пораженном суставе составил 51,33±23,0% и колебался от 20% до максимального 80%. Так, у 6 пациентов (20%) отмечались минимальные ограничения объема движений, у 4 (13,3%) ограничения составили 50%, и по 10 пациентов имели ограничения по 60% и 80%. Неврологические симптомы, такие как периодические парестезии, нарушения чувствительности и снижение мышечной силы, отмечались у половины пациентов. Причем болевой синдром сопровождался нарушением сна у 14 (46,7%) больных и снижением полноценной работоспособности у всех пациентов. Все пациенты указывали на ограничение функциональной активности, причем у 7 (23,3%) человек ограничения были настолько сильно выраженными, что они старались исключить любую активность. Почти половина больных (46,7%) испытывали ежедневные ограничения в своей функциональной активности и отмечали невозможность выполнения повышенной нагрузки.
Функция отведения была значительно ограничена у всех больных. Так, поднять руку до талии могли только 23,3%, до уровня плечевого сустава – 56,7%, до макушки – 20% пациентов. Поднимание веса (в кг) с отведением руки – 6 (20%) не могли выполнить, большинство – 24 человека (80%) – имели ограничения до 0,5–1 кг. Ограничение сгибания в плечевом суставе до 151–180° отмечали 6 (20%), до 31–60° – 7 (23,3%), до 61–90° – 17 (56,7%) пациентов. Амплитуда отведения была значительно ограничена у большинства (80%) больных. Наружное вращение без ограничения могли выполнить только 4 человека (13,3%), у 9 (30%) ограничение было полным, у 17 (56,7%) – умеренно ограничено. Внутреннее вращение не могли выполнить 13,3%, максимально ограничено (до боковой поверхности бедра) оно было у 13,3% больных, и 43,3% пациентов отмечали значительное ограничение (до уровня талии), а у 30% были минимальные ограничения (до уровня Th12 грудного позвонка).
Таким образом, умеренные или выраженные нарушения функции плечевого сустава выявлялись у 90% больных, затруднения приводили к нарушению ухода за собой у 60%, снижению повседневной активности – у 76,7%. Средние значения шкал ВАШ ООСП и Константа составили 50,36±3,5 мм и 50,03±14,8 балла, что соответствовало «неудовлетворительному»/«плохому» функциональному состоянию пациентов и низкому КЖ. Хронизация болевого синдрома и функциональные ограничения в области плечевого сустава привели к тому, что большинство пациентов (86,7%) при этом предъявляли жалобы на депрессию и тревогу.
По данным УЗИ выявляли нарушение эхоструктуры, отек, наличие жидкости в синовиальных сумках, фиброз. У всех пациентов визуализировались признаки синовита, часто в сочетании с тендинитами и/или тендовагинитами. Так, преобладал теносиновит ДГ двуглавой мышцы плеча в 56,7% случаев, тендинит – в 30%. Изменение УЗ-структуры хрящевой губы выявлялось у 100% больных. Тендинит надостной мышцы диагностирован у 53,3%, подостной мышцы – у 23,3% пациентов. Изменения в ротаторной манжете были диагностированы у большинства (80%) больных. Толщина суставного хряща составила 1,4±0,01 мм, причем у 13% пациентов отмечалось его истончение менее 1,2 мм.
По данным эпидемиологических исследований, ОА страдают 10–12% населения в мире, причем эти больные составляют 60–70% от всех больных с ревматическими заболеваниями [1, 2, 3]. Ряд авторов подчеркивают частое поражение плечевого сустава при ОА, которое занимает 3-е место среди других локализаций [2, 3].
К шкалам, применяемым для оценки функции суставов и КЖ, предъявляются высокие требования по измерению функциональных, психологических и социальных параметров жизнедеятельности пациента [5, 9]. Четкость и стандартизация таких инструментов, как шкалы Константа и ВАШ, позволяют оценить различные клинические аспекты в условиях амбулаторного приема, поскольку время жестко лимитировано. При сложности оценки функции плечевых суставов при ОА в амбулаторных условиях применение шкалы Константа дает возможность оценить функциональное состояние пациента по таким критериям, как боль, функциональные ограничения, повседневная активность, а также оценить эффективность консервативного лечения [5, 6]. В ряде работ показано, что эта шкала применяется при различных заболеваниях (таких как ревматоидный артрит, остеоартрит), в травматологии и ортопедии и хорошо коррелирует с другими инструментами оценки КЖ [4, 5, 6]. В отечественной литературе чаще встречается описание применения этого теста при патологии плечевого сустава в ортопедической практике [4, 5].
Установлено, что КЖ у больных ОА статистически значимо отличается от популяционных, причем ухудшается как физическое здоровье, так и психологическое состояние [2, 3, 4]. Полученные в нашем исследовании результаты показали, что умеренные или выраженные нарушения функции плечевого сустава выявлялись у большинства (90%) пациентов, причем наибольшие затруднения отмечались при уходе за собой (60%) и при повседневной активности (76,7%). Установлено наличие выраженного болевого синдрома, который по ВАШ в покое составил 40,5±3,1 мм, при движении – 70,67±19,23 мм. Снижение функциональной активности и постоянный болевой синдром приводили к отрицательному эмоциональному фону у больных. Так, по ВАШ ООСП составило 50,36±3,5 мм, причем у большинства пациентов (86,7%) выявлялись тревога и депрессия. Наиболее значимые отклонения по шкале Константа отмечались по разделам «боль» (средн. 5,74±1,81 балла), «функциональные ограничения» (средн. 10,16±3,6 балла) и амплитуде сгибательных и ротационных движений (средн. 2,6±0,93 и 3,1±0,68 балла соответственно). Показатели по амплитуде движений в пораженном суставе, такие как сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация, соответствовали «наихудшим значениям».
Таким образом, шкалы Константа и ВАШ целесообразно применять в качестве дополнительного инструмента оценки функционального состояния пациента, а также эффективности терапии с точки зрения не только физического, но и психологического состояния в процессе лечения ОА плечевого сустава. Выявленное ухудшение клинических показателей и КЖ, таких как значительная интенсивность боли, сниженная функциональная активность и общее психологическое состояние, свидетельствует о необходимости подбора наиболее рациональной тактики ведения таких пациентов в амбулаторных условиях.
Выводы
1. Оценка функционального состояния и КЖ по шкалам Константа и ВАШ у больных с ОА плечевого сустава выявила наличие значительных функциональных ограничений на фоне хронического болевого синдрома, характеризующихся нарушениями жизнедеятельности различной степени выраженности и чувством тревоги.
2. Параметры КЖ по шкалам ВАШ и Константа позволяют достоверно представлять состояние здоровья больных при хроническом болевом синдроме в области плечевого сустава и коррелируют с данными клинического и инструментального обследования в условиях поликлиники.
Библиографическая ссылка
Майко О.Ю., Тукенова Г.Б. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 11. – С. 30-35;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13463 (дата обращения: 17.08.2024).