Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,556

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Долганина Д.Е. 1 Гуранова Н.Н. 1 Усанова А.А. 1 Фазлова И.Х. 1 Радайкина О.Г. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева»

IgM-нефропатия (IgMN) – редкая и недостаточно изученная форма гломерулопатии, характеризующаяся отложением иммуноглобулина M в мезангии почечных клубочков. Заболевание имеет вариабельное течение – от бессимптомной протеинурии до быстро прогрессирующей почечной недостаточности. В статье представлен клинический случай молодой женщины, у которой дебют заболевания проявился тяжелым нефротическим синдромом с массивной протеинурией, гипоальбуминемией и отеками. В дальнейшем развился нефротический криз с анасаркой, рефрактерной артериальной гипертензией и олигурией, что привело к летальному исходу. Особенностью данного случая стало наличие аутоиммунных серологических маркеров (антинуклеарных антител (АНА) и антител к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA)), что изначально имитировало системную красную волчанку. Решающую роль в диагностике сыграла чрескожная нефробиопсия, выявившая мезангиальные IgM-депозиты при отсутствии признаков волчаночного нефрита. Несмотря на своевременно начатую иммуносупрессивную терапию, отмечалось стремительное прогрессирование заболевания до терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) с необходимостью заместительной почечной терапии. Этот случай подчеркивает важность ранней морфологической верификации диагноза при IgMN, что позволит оптимизировать лечение и разработать персонализированные протоколы ведения пациентов. Дальнейшее изучение подобных случаев необходимо для понимания патогенеза IgMN, определения прогностических факторов и разработки эффективных терапевтических стратегий.

Статья в формате PDF

1004 KB

IgM-нефропатия

нефротический синдром

терминальная почечная недостаточность

нефротический криз

иммуносупрессивная терапия

1. Шорманов И.С., Жигалов С.А., Соловьёв А.С., Бажина О.В., Горохов И.А. IgM-нефропатия на фоне лимфомы Ходжкина: клинический случай и обзор литературы // Пациентоориентированная медицина и фармация. 2024. № 2 (2). С. 58-64. DOI: 10.37489/2949-1924-0051. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/igm-nefropatiya-na-fone-limfomy-hodzhkina-klinicheskiy-sluchay-i-obzor-literatury (дата обращения: 15.04.2025).

2. Park K.S., Kang E.W., Kie J.H. A case report of immunoglobulin M nephropathy manifesting as crescentic glomerulonephritis and nephrotic syndrome in an adult // BMC nephrology. 2019. Vol. 20 Is. 1. Р. 335. DOI: 10.1186/s12882-019-1528-2. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31455257/ (дата обращения: 15.04.2025).

3. Mubarak M., Kazi J.I. IgM nephropathy revisited // Nephro-urology monthly. 2012. Vol. 4. Is. 4. Р. 603–608. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3614302/ (дата обращения: 15.04.2025). DOI: 10.5812/numonthly.2805.

4. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г., Чистяков В.А. IgM-нефропатия // Клиническая нефрология. 2014. № 2. С. 64–69. URL: https://nephrologyjournal.ru/ru/archive/article/13422 (дата обращения: 15.04.2025).

5. Downie E., Diep J., Sungala N., Wong J. IgM nephropathy complicated by cerebral venous sinus thrombosis: a case study // BMC nephrology. 2020. Vol. 21. Is.1. Р. 390. DOI: 10.1186/s12882-020-02048-5. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32894094/ (дата обращения: 15.04.2025).

6. Козыро И.А., Сукало А.В. Иммуноглобулин M (IgM)-нефропатия у детей: клинико-иммунопатологические, морфологические особенности // Нефрология. 2019. Т. 23. № 5. С. 71–76. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunoglobulin-m-igm-nefropatiya-u-detey-kliniko-immunopatologicheskie-morfologicheskie-osobennosti (дата обращения: 15.04.2025).

7. Борисов А.Г., Романов В.П., Клопоцкий С.А., Кумахова Л.А. IgM-нефропатия: клинико-морфологические параллели // Нефрология. 2019. Т. 23. Прил. 1. С. 60-61. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/igm-nefropatiya-kliniko-morfologicheske-paralleli (дата обращения: 15.04.2025).

8. Adike A., Cherry M., Awar M. Case Report: Acute Cerebellar Thrombosis in an Adult Patient with IgM Nephropathy // Methodist DeBakey cardiovascular journal. 2015. Vol. 11. Is. 4. Р. 247–249. DOI: 10.14797/mdcj-11-4-247. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27057296/ (дата обращения: 17.04.2025).

9. Connor T.M., Aiello V., Griffith M., Cairns T., Roufosse C.A., Cook H.T., Pusey C.D. The natural history of immunoglobulin M nephropathy in adults // Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2017. Vol. 32. Is. 5. Р. 823–829. DOI: 10.1093/ndt/gfw063. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27190379/ (дата обращения: 12.04.2025).

10. Ul Abideen Z., Sajjad Z., Haroon Khan A., Mamoon N., Bilal M., Mujtaba Quadri K.H. Immunoglobulin M Nephropathy in a Patient with Wilson’s Disease // Cureus. 2016. Vol. 8. Is. 12. Р. e929. DOI: 10.7759/cureus.929. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097080/ (дата обращения: 15.04.2025).

11. Флёге Ю., Барбоур Ш., Каттран Д., Хоган Д., Начман П., Танг С., Ветцелс Д., Чеунг М., Вилер Д., Винкелмайер В., Ровин Б. Принципы ведения гломерулярных болезней: итоги согласительной конференции Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO). Часть 1 // Нефрология. 2020. Vol. 24. Is. 2. Р. 22-41. DOI: 10.36485/1561-6274-2020-24-2-22-41. URL: https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/1797 (дата обращения: 14.04.2025).

12. Agrawal G., Agarwal B., Sonavane K., Shirsat P. Immunoglobulin M Nephropathy: A Diagnostic Dilemma Between Minimal Change Disease and Focal Segmental Glomerulosclerosis // Cureus. 2025. Vol. 17. Is. 5. Р. e84148. DOI: 10.7759/cureus.84148. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40519454/ (дата обращения: 15.04.2025).

13. Odani K., Tachibana M., Nogaki, F., Tsutsumi Y. Late relapse of IgM nephropathy-associated nephrotic syndrome after repeated administration of immune checkpoint inhibitor against pulmonary adenocarcinoma // Clinical case reports. 2021. Vol. 9 Is. 4. Р. 1917–1924. DOI: 10.1002/ccr3.3903 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33936615/ (дата обращения: 15.04.2025).

14. Усанова А.А., Гуранова Н.Н. Клиническая нефрология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 432 с. ISBN 978-5-9704-8309-1.

15. Yang C.W., Chen F.Y., Chang F.P., Ho Y., Wu B.S., Yang A.H., Tarng D.C., Yang C.Y. IgM mesangial deposition as a risk factor for relapses of adult-onset minimal change disease // BMC nephrology. 2021. Vol. 22. Is. 1. Р. 25. DOI: 10.1186/s12882-021-02234-z. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33435901/ (дата обращения: 17.04.2025).

16. Moon K.C. Immunoglobulin M nephropathy: requiring more attention // Kidney research and clinical practice. 2025. Vol. 44 Is. 1. Р. 1–3. DOI: 10.23876/j.krcp.24.104. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11838859/ (дата обращения: 15.04.2025).

Введение

IgMN – редкая клинико-морфологическая форма гломерулопатии, характеризующаяся отложением IgM в мезангии клубочков. Заболевание может встречаться как у детей, так и у взрослых, чаще проявляется идиопатическим нефротическим синдромом [1-3].

Впервые IgMN была описана в 1978 г. [4]. При морфологическом исследовании биоптатов характерны мезангиальная гиперклеточность и отложения IgM и C3 при иммунофлуоресцентном анализе (ИФА) [5]. Вопрос о самостоятельности этой нозологии остаётся дискуссионным: одни исследователи считают её промежуточной формой между болезнью минимальных изменений (БМИ) и фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), другие – отдельной формой гломерулонефрита [1; 6].

Частота IgMN, по данным разных центров, варьирует от 2 до 18,5% [1; 3]. В среднем IgMN диагностируют у 2% пациентов с хроническим гломерулонефритом, подтвержденным биопсией почки. Протекает с высокой клинической активностью, часто дебютирует нефротическим синдромом. Морфологически может представлять собой как мезангиопролиферативный гломерулонефрит, так и БМИ [7; 8].

Патогенез IgMN окончательно не ясен [4]. Предполагается участие иммунных комплексов и активация комплемента (C1q, C4, C3), а также нарушения в работе Т-лимфоцитов и клиренсе иммунных комплексов [3].

Клинические проявления варьируют от бессимптомной протеинурии до выраженного нефротического синдрома с анасаркой, гипоальбуминемией и гиперлипидемией [8; 9].

Возможны системные проявления, требующие дифференциальной диагностики с системными аутоиммунными заболеваниями, в первую очередь – системной красной волчанкой (СКВ), мембранозным нефритом, васкулитами АНЦА-ассоциированного спектра [10].

Основу терапии составляют нефропротективные меры, включающие ограничение соли и жидкости, приём диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРАII), которые способствуют снижению внутриклубочкового давления и уменьшению протеинурии [11; 12]. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первой линии, однако у взрослых пациентов нередко наблюдается стероидорезистентность [13; 14, с. 138]. При неэффективности монотерапии ГКС возможен переход к иммуносупрессивной терапии второго ряда – цитостатикам и ритуксимабу [15].

У 5–15% пациентов развивается терминальная стадия ХБП в течение 10–15 лет. Возможны рецидивы после трансплантации почки, тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) при тяжёлом нефротическом синдроме [5; 16].

С целью систематизации данных о данной патологии, разработки четких диагностических критериев и унификации подходов к лечению пациентов Национальная ассоциация нефрологов инициировала создание базы клинических случаев. Этот банк данных регулярно обновляется и пополняется новой информацией.

Цель исследования: анализ клинического случая IgMN для выявления ключевых диагностических и прогностических маркеров, роли биопсии в верификации диагноза и междисциплинарного подхода при тяжёлом течении заболевания.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ клинического случая пациентки, находившейся на лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ РМ «МРЦКБ» (г. Саранск). Исследование включало детальное изучение анамнеза, динамики развития патологии, данных лабораторной диагностики (биохимический анализ крови, общий анализ мочи, иммунологические маркеры) и инструментальных методов (ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, биопсия с иммуногистохимией), а также оценку эффективности применяемой терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентка Н., 37 лет, поступила 06.08.2024 с жалобами на одышку при минимальной нагрузке, отёки нижних конечностей, повышение АД до 200/100 мм рт. ст., общую слабость. В анамнезе заболевания почек отрицает, патологий мочи ранее не было. С 01.07.2024 самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по поводу артралгий. С 16.07.2024 – прогрессирующее ухудшение состояния: нарастание отёков, одышки. Была госпитализирована в РКБ им. Каткова, где выявлены: протеинурия 7,28 г/сут., креатинин – 250 мкмоль/л, мочевина – 11,5 ммоль/л. После лечения (медицинские документы не были предоставлены) отмечена частичная положительная динамика.

30.07.2024 при консультации в ГБУЗ РМ «МРЦКБ» проведено дообследование: креатинин 148 мкмоль/л, мочевина 11,6 ммоль/л, гипоальбуминемия (альбумин 25 г/л), протеинурия 0,9 г/л, микрогематурия, анемия (Hb 103 г/л), СОЭ 20 мм/ч, гидроторакс по данным УЗИ плевры, гидроперикард по эхокардиоскопии (ЭХОКС).

В анамнезе жизни – без особенностей, в процессе опроса выявлено, что мать умерла от почечной патологии.

По результатам осмотра – состояние средней тяжести, пастозность лица и нижних конечностей, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд./мин., артериальное давление (АД) – 170/100 мм рт. ст., частота дыхательных движений (ЧДД) – 17 в минуту, SpO₂ – 99%. Данные объективного осмотра органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы (ССС) – без выраженных отклонений. Диурез – около 1200 мл/сут.

Учитывая женский пол, возраст, нефротический синдром и положительный семейный анамнез, заподозрена СКВ. Проведено лабораторное обследование: положительные АНА и anti-dsDNA. С 06.08.2024 начата иммуносупрессивная терапия: пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут. (3 дня), затем переход на преднизолон 50 мг/сут. перорально.

Таблица 1

Показатели общего анализа мочи в динамике

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Таблица 2

Показатели общего анализа крови в динамике

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

По данным динамического наблюдения за лабораторными показателями, в общем анализе мочи неуклонно продолжали нарастать протеинурия (7,2 г/л) и гематурия (табл. 1).

В общем анализе крови отмечалось снижение гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов и лимфоцитов, а также повышение СОЭ и снижение лейкоцитов, что свидетельствовало о сохраняющейся иммуновоспалительной активности на фоне терапии.

Кратковременное улучшение динамики после гемотрансфузии от 02.09.2024 сменилось повторным снижением показателей (табл. 2).

В биохимическом анализе крови отмечалось снижение общего белка и альбумина, рост креатинина и мочевины, указывающие на ухудшение почечной функции. После пульс-терапии метилпреднизолоном (06–08.08) к 13.08 наблюдалась временная положительная динамика, но затем показатели резко ухудшились. К 23.09.2024 диагностирована терминальная почечная недостаточность (табл. 3).

31.08.2024 у пациентки появились общая слабость, редкий кашель со слизистой мокротой, температура до 39,4°C утром. Проведены компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) и ИФА мазка ротоглотки на антиген SARS-CoV-2. КТ ОГК выявила двустороннюю полисегментарную пневмонию (рис. 1А), гидроперикард, утолщение левого желудочка (рис. 1Б). ИФА на антиген SARS-CoV-2 – отрицательный. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) от 02.09.2024 выявила COVID-19.

При отсутствии улучшения на фоне терапии ГКС, сохраняющейся анемии, ускорении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и нарушении функции почек (креатинин 177–173 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 31 мл/мин.) продолжен поиск основной болезни.

Таблица 3

Биохимические показатели крови в динамике

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

(А) (Б)

Рис. 1. КТ ОГК, аксиальный срез (А), фронтальный срез (Б) Источник: составлено авторами по результатам данного исследования

(А) (Б)

Рис. 2. Рентгенограмма черепа в боковой (А) и прямой (Б) проекциях Источник: составлено авторами по результатам данного исследования

Исключён антифосфолипидный синдром (отрицательные антитела к β2-гликопротеину, кардиолипину, фосфолипидам от 20.08.2024). Для исключения множественной миеломы 11.09.2024 исследована моча на белок Бенс-Джонса – положительно. Рентгенография черепа без костных деструкций, выявлено снижение пневматизации в левой верхнечелюстной пазухе с жидкостью (рис. 2). Стернальная пункция (12.09.2024) – нормальная клеточность, без гематологической патологии.

Для исключения системных васкулитов (гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа – Стросса) исследованы антитела к миелопероксидазе (MPO) и протеиназе 3 (PR3) – отрицательные. КТ придаточных пазух носа подтвердила левосторонний гайморит.

Наличие выраженной протеинурии, гипопротеинемии и гиперхолестеринемии, соответствующих нефротическому синдрому, потребовало дифференциальной диагностики с амилоидозом. 18.09.2024 г. выполнена чрескожная пункционная нефробиопсия. По гистологии (23.09.2024) верифицирован фокальный пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит с преимущественным свечением IgM в мезангии.

Основное лечение – патогенетическая терапия: пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сут. внутривенно капельно 06–08.08.2024), затем преднизолон перорально с дозой 50 мг/сут. Симптоматическая терапия включала диуретики (фуросемид), гастропротекторы (омепразол), аллопуринол, гипотензивные (лозартан, амлодипин), антикоагулянты (гепарин), трансфузионную поддержку.

20.09.2024 г. отмечено резкое ухудшение: интенсивная боль и распирание в верхней трети левого бедра, геморрагические высыпания, субфебрильная лихорадка (37,4 °C), выраженные отеки лица, конечностей и передней брюшной стенки, боли в нижнем животе. При осмотре – разлитая гиперемия кожи с везикулярными геморрагическими элементами, напоминающими рожистое воспаление, локальная гипертермия, генерализованные отеки (анасарка).

Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) вен нижних конечностей показало сохранённую проходимость глубоких и поверхностных вен, признаки выраженного лимфостаза левой голени и бедра.

На фоне нефротического синдрома развились выраженная гипергидратация с анасаркой, рожеподобные высыпания и перитонизм, соответствующие нефротическому кризу. Принято решение о сеансах интермиттирующего гемодиализа с ультрафильтрацией.

24.09.2024 г. при прогрессировании одышки и анасарки после ультрафильтрации пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проводилась симптоматическая терапия, респираторная поддержка и коррекция жизненно важных функций.

Несмотря на лечение, состояние ухудшалось: усиливалась слабость, нарастала дыхательная недостаточность с эпизодами выраженной одышки, потребовавшая экстренной интубации трахеи. Через 5 часов после перевода в ОРИТ зафиксирована асистолия. Реанимационные мероприятия длились 30 минут без восстановления эффективной сердечной деятельности.

В 17:40 того же дня констатирована биологическая смерть пациентки Н.

При патологоанатомическом вскрытии выявлены бледные кожные покровы с рассеянной мелкопетехиальной геморрагической сыпью на туловище и конечностях, постинъекционные подкожные кровоизлияния на передней брюшной стенке, умеренные отеки лица, туловища и верхних конечностей. В полости перикарда – 150 мл прозрачной желтоватой жидкости. Паранефральная жировая клетчатка умеренно развита, однородная, светло-желтая. Почки пестро-желтые с сохранением коркового и мозгового вещества; корковое вещество 0,4–0,7 см, пирамиды ярко-красные, набухшие.

Гистологически: очаги геморрагического пропитывания в паранефральной жировой клетчатке; часть клубочков с неравномерным утолщением капиллярных петель, сращением и облитерацией просветов, отдельные склерозированы; в мочевых пространствах – гомогенные слабоэозинофильные массы; строма с очагами хронической мононуклеарной инфильтрации.

Патологоанатомическое исследование подтвердило клинический диагноз.

Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, тяжелое непрерывно рецидивирующее течение (морфологически – фокальный пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит с преимущественным свечением IgМ), обострение. Иммуносупрессивная терапия («пульс» – терапия метилпреднизолоном, прием ГКС). Пункционная чрескожная нефробиопсия от 18.09.2024 г. Сеансы изолированной ультрафильтрации.

Осложнение: нефротический синдром, персистирующее течение. Нефротический криз (перитонизм, рожеподобные высыпания) от 20.09.2024 г. Тромбоцитопения. Гиперурикемия. ХБП С5 А4 (СКФ – 10 мл/мин.).

Сопутствующий: госпитальная двусторонняя полисегментарная пневмония, нетяжелое течение, ст. разрешения. ДН 0. Гемотрансфузия от 02.09.2024 г., 24.09.2024 г. Новая коронавирусная инфекция, вирусидентифицированная (ПЦР+ от 02.09.2024 г., отр. от 17.09.2024 г.), нетяжелое течение. Одонтогенный хронический синусит.

Заключение

Данное наблюдение иллюстрирует сложности диагностики IgMN у молодой пациентки с нефротическим синдромом. Неспецифичная клиника, включая женский пол, молодой возраст и положительные АНА и анти-dsDNA, изначально предполагала системную красную волчанку. Однако отсутствие ответа на ГКС и результаты нефробиопсии – фокальный пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит с доминирующим отложением IgM – подтвердили диагноз IgMN.

IgMN требует исключения аутоиммунных заболеваний даже при наличии серологических маркеров. Биопсия почки – золотой стандарт, особенно при резистентности к терапии. Летальный исход подчеркивает высокий риск нефротического криза и необходимость новых методов лечения, таких как таргетная иммуносупрессия или ингибиторы комплемента, для улучшения прогноза.

Библиографическая ссылка