Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ПРИЧИНА НЕУДАЧИ ПРИ ПОПЫТКЕ ВОССТАНОВИТЬ КЛАПАН ГУБАРЕВА ЭЗОФАГОФУНДОРАФИЕЙ

Залевский А.А. 1 Горбунов Н.С. 1 Самотёсов П.А. 1 Русских А.Н. 1 Шабоха А.Д. 1 Архипкин С.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ»
Представлен оперативный приём, создания под пищеводно-желудочным переходом клапана вместо отсутствующего клапана Губарева, функционирующего с феноменом перемещения части гладкомышечного кольца с клапанной анатомической композицией при растяжении давлением пищевого комка изнутри и рефлекторном сокращении. Исключено удлинение пищевода, создание манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Функция клапана не осложняется дисфагией и рецидивом ГЭРБ в отдалённые сроки.
ГЭРБ
патогенез
хирургия
1. Залевский А.А. Способ хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса // Патент РФ № 2183101. 2002. Публ. 10.06.2002. Бюл. № 16.
2. Залевский А.А. Способ лечения ГЭРБ // Патент РФ № 2198603 от 20.03.2003. Публ. 20.02.200. Бюл. № 5.
3. Залевский А.А. Инновационная концепция патогенеза и оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Красноярск, КрасГМУ. – 2009. – 115 с.
4. Залевский А.А., Горбунов Н.С., Самотёсов П.А., Русских А.Н., Шабоха А.Д., Шеховцова Ю.А., Кан И.В., Ермакова И.Е., Архипкин С.В., Кох И.А. Простой и быстрый способ оценки продвигающей функции пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера//В мире научных открытий. – 2012. – С. 73-84.
5. Калинин А.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. – 2003. – № 07. – С. 45-55.
6. Шептулин, В.Л., Храмов Е.А., Санкина А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Клинич. мед. – 1995. – № 6. – С. 11-14.
7. Hornby P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation // Dig. Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 90-98.

У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) мыс под углом Гиса (УГ) в просвете желудка, как и сам УГ, сглажен, поэтому функция сдерживания содержимого желудка от заброса в пищевод полностью осуществляется нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда сфинктер в тонусе покой ему это удаётся, но во время спонтанных релаксаций остаточный его тонус оказывается недостаточным, чтобы сдерживать содержимое желудка от прорыва в пищевод [5, 6, 7].

У больных ГЭРБ складка слизистой оболочки на мысе угла Гиса исчезает, поэтому после эзофагофундорафии, направляющей УГ и его мыс вниз, не происходит герметизация пищеводно-желудочного перехода, на которую рассчитывали Lortat-Jacob и R. Nissen, выполнявшие эту операцию. Не получив ожидаемого результата от эзофагофундорафии, гастроэнтерологи и хирурги склонились к концепции патогенеза, признающей ключевым его фактором слабый (дефектный) НПС и увлеклись его усилением манжеткой из дна желудка по Р. Ниссену. Однако из-за послеоперационной дисфагии, возникающей у 30–40 % больных и частых рецидивов ГЭРБ появились многочисленные её модификации, также не решившие проблемы. Мы проанализировали причины этих осложнений. К примеру, одна из них в том, что у женщин с кардиальной ГПОД, произошла миграция 1 см пищевода, дислоцирующейся в норме в кольце пищеводного отверстия диафрагмы, 3-4 см абдоминального отдела пищевода, 3 см кардиального отдела желудка в средостение. Получается, что пищеводно-желудочный переход переместился вверх минимум на 7,0 см, а пищевод сократился с нормальных 24 см до 17,0 см (24–7=17). К этой длине он адаптировался в течение нескольких лет. Чтобы создать манжетку по Ниссену под диафрагмой потребуется 17- сантиметровый пищевод растянуть на 12,0 см или на 70 % его длины, что не сложно выполнить под наркозом, но на что он реагирует тоническим спазмом продольной мускулатуры, вывёртывающим или разрушающим манжетку. В результате рецидивирует грыжа и ГЭРБ. Основанием для воссоздания клапана Губарева в средостении служат следующие факты: аксиальные ГПОД (за исключением гигантских грыж) не оказывают прямого вредного воздействия на органы средостения и никогда не ущемляются. Следовательно, нет мотивации для обязательного их устранения низведением под диафрагму. Необоснованность и вредность создания манжетки Р. Ниссена у больных ГЭРБ подтверждена исследованиями продвигающей перистальтики их пищеводов и тонуса НПС [1, 2, 3, 4].

Техника воссоздания клапана Губарева из верхнесрединного абдоминального доступа. Мобилизуют и отводят левую долю печени, низводят под диафрагму грыжевые отделы желудка и пищевода, грыжевой мешок (пищеводно-желудочную мембрану) не иссекают и не рассекают. Через передненижнюю дугу НПС проводят по одному встречному стежку атравматическими иглами на концах моделирующей нити.

Концы нити связывают. При этом образуется складка передней стенки грыжевой части желудка, обращённая вершиной внутрь, а передняя часть её основания подтягивается под пищеводно-желудочный переход. После этого грыжевые отделы пищевода и желудка возвращаются в средостение. Этот оперативный приём можно выполнить открытым и закрытым методом. Продолжительность операции около 15 минут.

Функция клапана. Пищевой комок, проходя через зону пищеводно-желудочного перехода, растягивает НПС, вместе с передней его дугой отодвигает основание складки кпереди, а её вершину – книзу, и проваливается в желудок (рис. 1).

zal1.tif

Рис. 1. Левосторонняя рентгенограмма пищевода и желудка во время обильного питья водной взвеси сернокислого бария: 1 – пищевод; 2 – створка клапана; 3 – НПС; 4 – желудок

Пропустив пищевой комок в желудок, НПС рефлекторно сокращается и возвращает складку в исходное положение, перекрыв сообщение желудка с пищеводом до очередного приёма пищи. (рис. 2).

В силу особенностей анатомической композиции клапана, при его создании исключается натяжение пищевода и ограничение функционального пространства НПС, поэтому не возникает послеоперационная дисфагия и рецидив болезни в отдалённые сроки.

zal2.tif

Рис. 2. Левосторонняя рентгенограмма, отражающие положения створки клапана между приёмами пищи (обозначения соответственно рис. 1)

Материалы. Представленная композиция клапана создана у 9 больных ГЭРБ с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Результаты. В сроки наблюдений от 9 до 16 лет у всех 9 больных ГЭРБ, оперированных по представленной методике, наступило полное выздоровление. Критериями выздоровления были: отсутствие симптомов ГЭРБ, эндоскопических и гистологических признаков рефлюкс-эзофагита, анатомическая и функциональная сохранность створок клапана, проверенная рентгенологически.

Выводы

1. Отсутствие клапана Губарева – основной фактор патогенеза ГЭРБ.

2. Складка, созданная из передней стенки грыжевого отдела желудка под пищеводно-желудочным переходом у больных ГЭРБ, выполняет функцию клапана Губарева, прекращая желудочно-пищеводные рефлюксы, не создаёт дисфагию и сохраняет функцию в отдалённые сроки, прослеженные от 9 до 16 лет.


Библиографическая ссылка

Залевский А.А., Горбунов Н.С., Самотёсов П.А., Русских А.Н., Шабоха А.Д., Архипкин С.В. ПРИЧИНА НЕУДАЧИ ПРИ ПОПЫТКЕ ВОССТАНОВИТЬ КЛАПАН ГУБАРЕВА ЭЗОФАГОФУНДОРАФИЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 11-2. – С. 27-28;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4409 (дата обращения: 23.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074