Решение проблемы разработки способа оплаты за законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга на основе групп заболеваний, включенного в соответствующую клинико-профильную группу заболеваний, в том числе клинико-статистические группы заболеваний нацелено на повышение эффективности, экономичности и справедливости [1, 2] Считается, что оплата законченного случая стационарной помощи на принципах клинико-статистических групп, используемая в экономически развитых и развивающихся странах, является механизмом управления госпитализацией пациента [3, 4] Для решения проблемы совершенствования оплаты страховых случаев через систему добровольного медицинского страхования разработаны стандартные процедуры [5]:
● типизации больных по клинико-статистическим группам (КСГ), представляющей классификацию больных по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов;
● нормирования потребления ресурсов и стоимости медицинской помощи;
● определения стоимости по полным текущим затратам.
В процессе разработки использованы методические рекомендации Минздрава России и ФФ ОМС[1]. Полученные результаты обеспечивают возможность унификации метода оплаты, с ориентацией на результат, и упрощения системы взаиморасчетов между стационаром и страховой медицинской организацией.
Целью исследования является разработка методических подходов к формированию стоимости клинико-статистических групп для установления нормативов, применимых к оценке объема помощи и затрат для оплаты законченного случая лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в добровольном медицинском страховании.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели используются следующие методы: классификация и структурный анализ, статистический анализ, управленческий учет, клинико-экономический анализ, системный анализ и системный подход, организационно-функциональное моделирование.
База исследования – ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ.
Объекты исследования – больные, выбывшие из стационара с диагнозом, относимым в профильную группу «сосудистые заболевания головного мозга» (кодирование по МКБ 10 Пересмотра): церебральный гипертонический криз (I67), транзиторная ишемическая атака (G48), преходящие нарушения мозгового кровообращения (I66), мозговой инсульт (I61, I63), последствия мозгового инсульта с психическими нарушениями (F01, F06).
Единицы наблюдения – страховой случай, законченный случай госпитализации (пролеченный больной), тариф оплаты.
Источники информации – учетно-отчетная документация ФГБУ и СМО: сведения из истории болезни (1001), формы «Бухгалтерский баланс» (ф. № 1); «Отчет о прибылях и убытках» (ф. № 2), сведения о финансовой деятельности (ф. № 62, статьи 226, 221, 222, 224, 225, 226, 290, 310, 340), реестры и прейскуранты медицинских услуг, счета-фактуры по оплате медицинской помощи на выбывшего больного.
Результаты исследования и их обсуждение
Модель оплаты стационарной медицинской помощи основана на объединении заболеваний в группы: клинико-профильные (КПГ) и клинико-статистические группы (КСГ).
Группы заболеваний определяются как укрупненная единица объема помощи по видам и перечню нозологических форм, процедур группировки по клинической и затратной однородности, выраженная в стоимостной форме.
При этом группы заболеваний используются страховыми медицинскими организациями (СМО) для составления дифференцированных шкал возмещения расходов с учетом весовых коэффициентов удорожания стоимости по степени сложности применяемых технологий и уровня затрат.
Способ оплаты законченного случая оказания помощи ориентирован на «конечный результат» (пролеченный больной) и бюджетирование страховых программ и тарифное регулирование при отклонениях.
КПГ рассматривается как способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за законченный случай лечения больного по профилю «сосудистые заболевания головного мозга».
КСГ – способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за пролеченного больного с учетом специфики и состава случаев.
Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения: диагноз по МКБ-10; возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.
Методические походы к формированию стоимости КСГ в рамках представлены на рисунке.
Методические подходы к формированию стоимости КСГ в ДМС
Объем финансового обеспечения стационара осуществляется по системе КСГ (КПГ) «сосудистые заболевания головного мозга» заболеваний на основе следующих экономических параметров:
– Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (средние полные затраты на законченный случай лечения);
– КС – коэффициент сложности курации пациента как отношение КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), устанавливается на основе оценки тяжести больного с учетом зависимости от постороннего ухода, по модифицированной 5-ти балльной шкале Рэнкина;
– КУ – коэффициент уровня оказания стационарной помощи по КСГ определяется как отношение средних текущих затрат в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), относимых на оказание медицинской помощи по основному и сопутствующему заболеванию при наличии сочетанной патологии;
– КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен случай госпитализации, рассчитывается как отношение средних текущих затрат ресурсов в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0) и ко затратам на все случаи госпитализации в стационаре.
Базовая ставка финансировании и поправочные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением, принятым медицинской организацией и СМО для конкретной КСГ или КПГ. Согласование медицинской помощи и тарифов в рамках тарифного соглашения обеспечивается в рамках договора с целью регулирования объема медицинской помощи и условий оплаты при отклонениях, а также стимулирования внедрения ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий.
В тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.
Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов) представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов)
Статьи калькуляции |
Абс. (руб.) |
% |
Заработная плата персонала |
16 988 |
18,0 |
Начисления на заработную плату |
4435,8 |
4,7 |
Питание |
11608,5 |
12,3 |
Медикаменты |
23594,5 |
25,0 |
Мягкий инвентарь |
1226,9 |
1,3 |
Амортизация |
15100,5 |
16,0 |
Общеучрежденческие расходы |
15761,1 |
16,7 |
Прочие расходы |
5662,8 |
6,0 |
Итого |
94 378 |
100,0 |
Таблица 2
Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга»
№ п/п |
КСГ |
Тариф, тыс. руб. |
Финансовый норматив |
КС |
КУ |
КЗ ксг/кпг |
1 |
Преходящие расстройства мозгового кровообращения (I66, I67, G48) |
89,2 |
74,9 |
0,66 |
1,9 |
0,67/1,2 |
2 |
Мозговой инсульт (I61, I63) |
136,0 |
148,3 |
1,26 |
0,84 |
1,03/1,8 |
3 |
Последствия перенесенного мозгового инсульта с психическими нарушениями (F01, F06) |
122,3 |
127,3 |
1,19 |
0,81 |
0,87/1,6 |
КПГ |
113,3 |
116,8 |
1,0 |
1,0 |
1,0/1,8 |
Из табл. 1., следует, что базовая себестоимость по КПГ «сосудистые заболевания головного мозга», рассчитанная по методу полных текущих издержек, составила – 94,4 тыс. руб. При этом условно – переменные затраты на 1 законченный случай составляют – 56, 6 тыс. руб., а условно-постоянные затраты– 37,8 тыс. руб., соответственно. Тариф КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» определен в размере: 94,4 тыс. руб. плюс надбавка в 1,20 % (норма прибыли), что равно 113, 3 тыс. руб. Финансовый норматив на КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» установлен в размере – 116,8 тыс. руб. Полные затраты на пролеченного больного в стационаре с учетом всех случаев госпитализации составили – 62,9 тыс. руб.
Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» приведены в табл. 2.
Таким образом, в рамках разработанной системы КСГ/КСП «сосудистые заболевания головного мозга», установлены нормативы финансовых затрат с расчетом количественных показателей объема и стоимости стационарной помощи, дифференцированных по составу случаев пролеченных больных.
Заключение
Предложенные методические подходы к формированию стоимости клинико-статистических групп, включенных в законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, способствуют решению актуальной проблемы совершенствования механизмов оплаты на основе финансово-экономических нормативов и тарифного регулирования в добровольном медицинском страховании.
[1] Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»: приказ Федерального фонда ОМС № 229 от 14 ноября 2013 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70418710/ (Дата обращения 10.09.2014).
Библиографическая ссылка
Мартынчик С.А., Бастрон А.С., Соколова О.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 11-4. – С. 671-674;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6206 (дата обращения: 16.08.2024).