Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Мартынчик С.А. 1 Бастрон А.С. 1 Соколова О.В. 1
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Статья посвящена разработке методических подходов к формированию клинико-статистических групп/клинико-профильных групп для установления нормативов, применимых к оценке объема стационарной помощи и затрат для оплаты законченного случая лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в добровольном медицинском страховании. Показано, что модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи основана на объединении заболеваний в клинико-статистические группы. Продемонстрировано, что объем финансового обеспечения стационара, осуществляется по системе клинико-статистических групп заболеваний на основе экономических параметров: полная средняя стоимость клинико-профильной группы, с учетом поправочных коэффициентов: относительной затратоемкости, уровня оказания стационарной помощи, сложности курации больного.
модель финансового обеспечения
клинико-статистические группы
оплата законченного случая стационарной помощи
сосудистые заболевания головного мозга
добровольное медицинское страхование
1. Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка добровольного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. – 2008. – № 2. – С. 5–10.
2. Кучеренко В.З., Берестов Л.А., Мартынчик С.А., Тимчинский Д.Л., Мартынчик Е.А. Природа и особенности рынка добровольного медицинского страхования в странах Европейского Союза // Экономика здравоохранения. – 2006. – № 6. – С. 5–14.
3. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Полесский В.А Концептуальные подходы к определению затрат на качество медицинской помощи; международная практика // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2007. – № 6. – С. 21–28.
4. Пирогов М.В. Международная и отечественная практика формирования клинико-статистических групп заболеваний // Здравоохранение. – 2014. – № 6. – С. 20–31.
5. Худяков М.Б., Мартынчик С.А. Формирование стоимости медицинских услуг и определение уровня заработной платы медицинского персонала при рыночных отношениях // Здравоохранение. – 1999. – № 11. – С. 33–42.

Решение проблемы разработки способа оплаты за законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга на основе групп заболеваний, включенного в соответствующую клинико-профильную группу заболеваний, в том числе клинико-статистические группы заболеваний нацелено на повышение эффективности, экономичности и справедливости [1, 2] Считается, что оплата законченного случая стационарной помощи на принципах клинико-статистических групп, используемая в экономически развитых и развивающихся странах, является механизмом управления госпитализацией пациента [3, 4] Для решения проблемы совершенствования оплаты страховых случаев через систему добровольного медицинского страхования разработаны стандартные процедуры [5]:

● типизации больных по клинико-статистическим группам (КСГ), представляющей классификацию больных по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов;

● нормирования потребления ресурсов и стоимости медицинской помощи;

● определения стоимости по полным текущим затратам.

В процессе разработки использованы методические рекомендации Минздрава России и ФФ ОМС[1]. Полученные результаты обеспечивают возможность унификации метода оплаты, с ориентацией на результат, и упрощения системы взаиморасчетов между стационаром и страховой медицинской организацией.

Целью исследования является разработка методических подходов к формированию стоимости клинико-статистических групп для установления нормативов, применимых к оценке объема помощи и затрат для оплаты законченного случая лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в добровольном медицинском страховании.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели используются следующие методы: классификация и структурный анализ, статистический анализ, управленческий учет, клинико-экономический анализ, системный анализ и системный подход, организационно-функциональное моделирование.

База исследования – ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ.

Объекты исследования – больные, выбывшие из стационара с диагнозом, относимым в профильную группу «сосудистые заболевания головного мозга» (кодирование по МКБ 10 Пересмотра): церебральный гипертонический криз (I67), транзиторная ишемическая атака (G48), преходящие нарушения мозгового кровообращения (I66), мозговой инсульт (I61, I63), последствия мозгового инсульта с психическими нарушениями (F01, F06).

Единицы наблюдения – страховой случай, законченный случай госпитализации (пролеченный больной), тариф оплаты.

Источники информации – учетно-отчетная документация ФГБУ и СМО: сведения из истории болезни (1001), формы «Бухгалтерский баланс» (ф. № 1); «Отчет о прибылях и убытках» (ф. № 2), сведения о финансовой деятельности (ф. № 62, статьи 226, 221, 222, 224, 225, 226, 290, 310, 340), реестры и прейскуранты медицинских услуг, счета-фактуры по оплате медицинской помощи на выбывшего больного.

Результаты исследования и их обсуждение

Модель оплаты стационарной медицинской помощи основана на объединении заболеваний в группы: клинико-профильные (КПГ) и клинико-статистические группы (КСГ).

Группы заболеваний определяются как укрупненная единица объема помощи по видам и перечню нозологических форм, процедур группировки по клинической и затратной однородности, выраженная в стоимостной форме.

При этом группы заболеваний используются страховыми медицинскими организациями (СМО) для составления дифференцированных шкал возмещения расходов с учетом весовых коэффициентов удорожания стоимости по степени сложности применяемых технологий и уровня затрат.

Способ оплаты законченного случая оказания помощи ориентирован на «конечный результат» (пролеченный больной) и бюджетирование страховых программ и тарифное регулирование при отклонениях.

КПГ рассматривается как способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за законченный случай лечения больного по профилю «сосудистые заболевания головного мозга».

КСГ – способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за пролеченного больного с учетом специфики и состава случаев.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения: диагноз по МКБ-10; возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.

Методические походы к формированию стоимости КСГ в рамках представлены на рисунке.

martin1.wmf

Методические подходы к формированию стоимости КСГ в ДМС

Объем финансового обеспечения стационара осуществляется по системе КСГ (КПГ) «сосудистые заболевания головного мозга» заболеваний на основе следующих экономических параметров:

– Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (средние полные затраты на законченный случай лечения);

– КС – коэффициент сложности курации пациента как отношение КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), устанавливается на основе оценки тяжести больного с учетом зависимости от постороннего ухода, по модифицированной 5-ти балльной шкале Рэнкина;

– КУ – коэффициент уровня оказания стационарной помощи по КСГ определяется как отношение средних текущих затрат в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), относимых на оказание медицинской помощи по основному и сопутствующему заболеванию при наличии сочетанной патологии;

– КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен случай госпитализации, рассчитывается как отношение средних текущих затрат ресурсов в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0) и ко затратам на все случаи госпитализации в стационаре.

Базовая ставка финансировании и поправочные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением, принятым медицинской организацией и СМО для конкретной КСГ или КПГ. Согласование медицинской помощи и тарифов в рамках тарифного соглашения обеспечивается в рамках договора с целью регулирования объема медицинской помощи и условий оплаты при отклонениях, а также стимулирования внедрения ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий.

В тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов) представлена в табл. 1.

Таблица 1

Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов)

Статьи калькуляции

Абс. (руб.)

%

Заработная плата персонала

16 988

18,0

Начисления на заработную плату

4435,8

4,7

Питание

11608,5

12,3

Медикаменты

23594,5

25,0

Мягкий инвентарь

1226,9

1,3

Амортизация

15100,5

16,0

Общеучрежденческие расходы

15761,1

16,7

Прочие расходы

5662,8

6,0

Итого

94 378

100,0

Таблица 2

Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга»

№ п/п

КСГ

Тариф, тыс. руб.

Финансовый норматив

КС

КУ

КЗ ксг/кпг

1

Преходящие расстройства мозгового кровообращения (I66, I67, G48)

89,2

74,9

0,66

1,9

0,67/1,2

2

Мозговой инсульт (I61, I63)

136,0

148,3

1,26

0,84

1,03/1,8

3

Последствия перенесенного мозгового инсульта с психическими нарушениями (F01, F06)

122,3

127,3

1,19

0,81

0,87/1,6

КПГ

113,3

116,8

1,0

1,0

1,0/1,8

Из табл. 1., следует, что базовая себестоимость по КПГ «сосудистые заболевания головного мозга», рассчитанная по методу полных текущих издержек, составила – 94,4 тыс. руб. При этом условно – переменные затраты на 1 законченный случай составляют – 56, 6 тыс. руб., а условно-постоянные затраты– 37,8 тыс. руб., соответственно. Тариф КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» определен в размере: 94,4 тыс. руб. плюс надбавка в 1,20 % (норма прибыли), что равно 113, 3 тыс. руб. Финансовый норматив на КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» установлен в размере – 116,8 тыс. руб. Полные затраты на пролеченного больного в стационаре с учетом всех случаев госпитализации составили – 62,9 тыс. руб.

Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» приведены в табл. 2.

Таким образом, в рамках разработанной системы КСГ/КСП «сосудистые заболевания головного мозга», установлены нормативы финансовых затрат с расчетом количественных показателей объема и стоимости стационарной помощи, дифференцированных по составу случаев пролеченных больных.

Заключение

Предложенные методические подходы к формированию стоимости клинико-статистических групп, включенных в законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, способствуют решению актуальной проблемы совершенствования механизмов оплаты на основе финансово-экономических нормативов и тарифного регулирования в добровольном медицинском страховании.


[1] Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»: приказ Федерального фонда ОМС № 229 от 14 ноября 2013 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70418710/ (Дата обращения 10.09.2014).


Библиографическая ссылка

Мартынчик С.А., Бастрон А.С., Соколова О.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 11-4. – С. 671-674;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6206 (дата обращения: 26.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074