Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ДИАГНОСТИКА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ НЕЙРОРЕФЛЕКТОРНОГО И ПСИХОГЕННОГО ГЕНЕЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАССИВНОЙ ОРТО-КЛИНОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ

Гребенюк О.В. 1 Казенных Т.В. 2 Новикова Н.С. 1 Алифирова В.М. 1 Бохан Н.А. 2
1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья»
Целью данного исследования явилось изучение состояния вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями (НС) и пациентов с паническими атаками во время проведения пассивной ортопробы (ПОП). Группу обследования составили 97 пациентов, имеющих в анамнезе эпизоды утраты сознания, группа контроля включала 22 человека. Проводилась оценка вариабельности сердечного ритма (ВРС) на аппарате Нейрон-спектр. Установлено, что у пациентов с НС при проведении ортопробы наблюдалась недостаточная активность симпатического отдела нервной системы, в отличие от пациентов с ПА и группой контроля. При проведении же клиностатической пробы у пациентов с НС наблюдалось восстановление показателей к нормальным значениям, а у пациентов с ПА наблюдалось нарастание активности надсегментарных отделов симпатической нервной системы.
нейрорефлекторные синкопальные состояния
паническая атака
пассивная ортопроба
вариабельность ритма сердца
1. Акарачкова Е.С. Хронический стресс и нарушение адаптации у медицинских работников // Трудный пациент. – 2006. – Т. 4, № 8. – С. 70.
2. Амиров Н.Б., Чухнин Е.В. Вегетативная регуляция ритма сердца у здоровых лиц в покое и при функциональных нагрузках // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 2. – С. 56–61.
3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. – М.: МИА, 2007.
4. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). Инст. мед. маркетинга С-П, 1997. – С. 304.
5. Горелова О.М., Певзнер А.В., Хеймец Г.И., Саблин О.А. Применение пассивной длительной ортопробы для оценки риска возникновения вазовагальных обмороков у спасателей МЧС России // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2009. – № 2. – С. 21–27.
6. Дисрегуляторные проявления у больных с синкопальными состояниями на ранней стадии длительной пассивной ортостатической пробы / Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Птичкина О.М. и др. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы : материалы VIII науч. практ. конф. – М., 2006. – С. 175–183.
7. Долженко М.Н., Психокардиология: паническая атака или вегетативный криз?// «Здоров’я Украiни», 2007. – № 21/1. – 51 с.
8. Дюкова Г.М., Вейн А.М. Психиатрия и психофармакотерапия. Вегетативные расстройства и депресиия. – 2000. – № 1.
9. Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З., Рафиков А.Ю. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных с паническими атаками и у здоровых в зависимости от функционального состояния клеточных мембран // Неврологический вестник. – 2004. – Т. XXXVI, вып. 1–2. – С. 59–66.
10. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Автореф. докт. дисс. – М., 1996.
11. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. – 2013. P. 220.
12. Kenni R.A., Ingram A., Bayliss J. Heard-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope // Lancet. – 1986. – V 1. – Р. 1352–1355.
13. Sutton R., Petersen M., Brignole M. et al. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol. – 1992. – Р. 180–187.

Внезапные нарушения сознания – одна из важнейших проблем клинической медицины, так как они могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопальные (обморочные) состояния, представляющие собой приступы кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности [2, 4]. По данным популяционных исследований, около 30 % взрослых людей имели хотя бы один обморок [1], по данным других исследований примерно 50 % [4]. Считается, что практически каждый третий взрослый, хотя бы один раз в жизни, перенес синкопальное состояние. Количество обращений за неотложной помощью таких пациентов составляет 3,5 % [5, 6]. Пароксизмальное расстройство функции сознания, обусловленное транзиторным эпизодом снижения церебральной перфузии у пациентов, не имеющих выраженных структурно-функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, принято относить к нейрорефлекторным синкопальным состояниям (НС) [9].

Рефлекторный механизм утраты сознания обусловлен активацией рефлексогенных зон, вызывающих брадикардию и вазодилатацию в сочетании с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов, что и приводит к смещению баланса в сторону преобладания парасимпатической импульсации в состоянии покоя и снижению рефлекторной вазоконстрикции при нагрузках. По этиологии к НС относят ваго-вагальные, ситуационные, синокаротидные и невралгические обморочные состояния. К синкопальным состояниям, не связанным с кратковременным нарушением мозгового кровотока, продолжают относить дисметаболические состояния, такие как гипогликемия, гипоксия, гипокапния вследствие гипервентиляции, интоксикации, психогенные расстройства сознания [10].

Психогенные расстройства сознания занимают важное место в структуре обморочных состояний. По литературным данным, от 1,5 до 4 % взрослого населения страдают паническими расстройствами в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с паническими атаками (ПА) составляют до 6 % [7, 8]. ПА проявляется повторно возникающими приступами, в которых присутствует интенсивный страх или дискомфорт, в сочетании с ярко выраженными вегетативными симптомами: сильным сердцебиением, учащенным пульсом, потливостью, ознобом, тремором, затруднением дыхания, головокружением, слабостью, предобморочным и обморочным состоянием и другими. Термин «Панические атаки» преимущественно используется в зарубежной медицине, особенно в англоязычной, где ведущую роль в вегетативном пароксизме придают эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге). В отечественной медицине чаще используется название «вегетативный криз» или «психовегетативный синдром» который подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. Вегетативный криз или ПА – это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома [3, 4, 8].

В клинической практике диагностировать нейрогенные обмороки от психически обусловленных представляется затруднительным.

Одним из методов диагностики обморочных состояний является применение функциональных нагрузочных тестов, среди которых наиболее показательным считается пассивная ортостатическая проба (ПОП) [10].

При переходе тела в вертикальное положение организм реагирует компенсаторным увеличением сердечного выброса и вазоконстрикцией, что необходимо для адекватного метаболического обеспечения деятельности головного мозга. Гемодинамические нарушения, обусловленные ортостазом, могут развиваться при всех вариантах НС [11].

В последние годы активно исследуется вклад в вегетативную регуляцию наиболее медленной (VLF) части спектра сердечного ритма. Показано увеличение доли волн VLF при физических нагрузках у здоровых [1] и в когорте больных с паническими атаками (ПА) [10].

Материалы и методы исследования

На базе неврологической клиники ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава нами было обследовано 97 человек, имеющих в анамнезе эпизоды утраты сознания без судорог, квалифицированные как обмороки. Пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошло 40 пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями (НС) в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст 33 ± 9 лет), во вторую – 57 пациентов с паническими атаками (ПА) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 31 ± 9 лет). Диагноз верифицировался согласно МКБ 10: R55 – обморок (синкопе) и коллапс, F41 – паническое расстройство [5]. В группу контроля вошли 22 человека в возрасте от 20 до 51 года (средний возраст 32 ± 10 лет), не предъявлявших жалобы на приступы потери сознания.

При анализе показателей ВРС в состоянии расслабленного бодрствования перед проведением ПОП напряженный вариант исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был выявлен у 26 пациентов из группы ПА (45,6 %), у 17 человек из группы НС (42,5 %) и у 8 человек из контрольной группы (36,3 %).

Всем обследуемым в межприступный период было проведено краткосрочное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма (ВРС) на аппарате Нейрон-спектр 4ВП с помощью программы Поли-Спектр (фирма «Нейро-Софт»). Анализ ВРС проводился исходно в положении лежа, в условиях пассивной ортостатической и клиностатической пробы в соответствии с Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [7]. Исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 10 мин адаптации, в орто- и клиностатическом положении при выполнении ПОП. Из исследования исключались лица с положительным результатом ПОП.

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, соответствующего международным стандартам [11].

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе показателей ВРС в состоянии расслабленного бодрствования перед проведением ПОП напряженный вариант исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был выявлен у 26 пациентов из группы ПА (45,6 %), у 17 человек из группы НС (42,5 %) и у 8 человек из контрольной группы (36,3 %).

У 58 % пациентов из группы ПА отмечалось достоверное (р = 0,019) преобладание симпатической регуляции в фоновой записи, тогда как в группе НС – только у 32 %. В группе контроля фоновая симпатикотония была выявлена у 33 %.

У пациентов из группы ПА наблюдались достоверно более низкие значения исходной мощности спектра (ТР) (3086, р < 0,05) и всех показателей ВРС, снижение среднеквадратичного отклонения соседних RR (SDNN) (50,5, p < 0,05), что, согласно литературным данным, может наблюдаться при проведении функциональных нагрузок у здоровых [9] и у лиц с преобладанием симпатических (эрготропных) влияний в покое [12]. У пациентов из группы НС достоверно чаще наблюдалась фоновая ваготония, что проявлялось увеличением продолжительности интервала RR по сравнению с пациентами из группы ПА и здоровыми.

По динамике показателей ВРС во время ортостатической фазы ПОП оценивалась вегетативная реактивность (ВР). Согласно современным представлениям ВР при функциональных нагрузках у здоровых характеризуется снижением мощности показателей LF и HF в сочетании с синергичным повышением мощности VLF [2]. По данным других авторов также выявлялась симпатическая реактивность в ортостазе, которая обеспечивалась не сегментарными механизмами регуляции, а избыточной активацией надсегментарных структур, что отражает не только напряженность функционирования в привычных условиях, но и нарушение адекватных приспособительных механизмов [1].

У пациентов из группы НС наблюдались достоверные изменения показателей ВРС в частотной области, отличающиеся от физиологических и заключающиеся в нарастании парасимпатических и ослаблении симпатических влияний при предъявлении ортостатической нагрузки. В группе НС отмечалось уменьшение индекса LF/HF, увеличение показателя общей мощности RR-интервалов (TP) и показателей ВРС, характеризующих сегментарный уровень вегетативной реактивности парасимпатического HF и симпатического LF отделов в сочетании со снижением надсегментарных активирующих (VLF) воздействий.

Механизм развития НС остается до конца неизученным, однако, по классическим представлениям большинства исследователей, изучавших нейромедиаторные НС в условиях длительной ПОП, развитие синкопального состояния может быть обусловлено ослаблением притока симпатической иннервации при исходном увеличении парасимпатического влияния к синусовому узлу [5]. Соответственно, предиктором развития НС может являться изменение спектрального состава волн ЭКГ, характеризующих недостаточность симпатической активации.

При проведении ПОП в группе ПА наблюдалось достоверное перераспределение спектрального состава показателей ВРС таким образом, что отмечалось уменьшение удельного веса парасимпатических влияний (HF) по сравнению с группой НС и нормой. Напротив, реактивность сегментарного (LF) и надсегментарного (VLF) аппарата симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в группе ПА носила однонаправленный характер с показателями контрольной группы.

В целом, преобладание эрготропных влияний в ответ на функциональную нагрузку у пациентов из группы ПА проявилось в достоверном увеличении коэффициентов LF/HF, согласно литературным данным являющимся интегральным показателем вегетативного гомеостаза. При анализе изменений ВРС в ответ на ортостатическую нагрузку во временной области у пациентов с НС отмечалось увеличение среднеквадратичного отклонения соседних RR и общей мощности спектра (ТР). У пациентов с ПА, наоборот, отмечалось уменьшение показателя SDNN по сравнению с исходными фоновыми значениями.

Практические аспекты применения ПОП не ограничиваются исследованием ИВТ в состоянии расслабленного бодрствования и ВР в ортостазе. В случае отсутствия индукции НС за период проведения пробы представляется возможность для оценки ВР в клиностатической фазе ПОП. Перевод исследуемого в горизонтальное положение позволяет оценить возбудимость центров парасимпатической иннервации и в норме характеризуется снижением частоты сердечных сокращений.

Влияние клиностатической пробы на показатели ВРС практически не освещено в литературе, поскольку выходит за границы диагностического алгоритма индукции НС. Согласно приведенным данным, изменения показателей спектра ВРС у пациентов из группы НС носили однонаправленный характер с контрольной группой, возвращаясь к исходным значениям, что свидетельствует о сохранной реактивности парасимпатического отдела ВНС.

Рассматривая ПА как состояние, характеризующееся комплексом регуляторных нарушений эмоциональной и вегетативной сферы можно предполагать, что клиностатическая нагрузка будет вызывать изменения частотных и временных характеристик показателей ВРС в этой группе. Действительно, у пациентов из группы ПА отмечалось достоверно более низкие значения показателя HF в клиностатическом положении по сравнению с пациентами из группы НС и здоровыми, наблюдалась меньшая вариативность ритма (SDNN), а реактивность надсегментарного аппарата симпатического отдела ВНС была достоверно повышена, что, по всей видимости характеризовало преобладание надсегментарных эрготропных влияний у пациентов с ПА как в расслабленном бодрствовании, так и при обеспечении деятельности.

Выводы

При проведении ПОП у пациентов с НС в ортостатической фазе наблюдалось повышение активности парасимпатической нервной системы и дефицит надсегментарных эрготропных влияний, в отличие от пациентов с ПА, у которых наоборот наблюдалось повышение активности сегментарных и надсегментарных отделов симпатической нервной системы. В клиностатической фазе у пациентов с НС наблюдалось восстановление показателей к фоновым значениям в отличие от пациентов с ПА, у которых продолжалось нарастание активности надсегментарных отделов симпатической нервной системы. Оценка показателей ПОП может являться критерием диагностики синкопальных состояний нейрорефлекторного и психогенного генеза.


Библиографическая ссылка

Гребенюк О.В., Казенных Т.В., Новикова Н.С., Алифирова В.М., Бохан Н.А. ДИАГНОСТИКА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ НЕЙРОРЕФЛЕКТОРНОГО И ПСИХОГЕННОГО ГЕНЕЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАССИВНОЙ ОРТО-КЛИНОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 3-3. – С. 368-371;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6546 (дата обращения: 17.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252