Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Ишуова П.К. 1 Майтбасова Р.С. 1 Лим Л.В. 1
1 Научный центр педиатрии и детской хиругии МЗ и СР РК
Обобщен клинический опыт и изложены особенности дебюта волчаночного нефрита (ВН) у детей, описаны основные клинико-лабораторные проявления и исходы заболевания на современном этапе.
Волчаночный нефрит
дети
дебют
исходы
1. Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка // Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой. 2-е изд. М.: 2009; 751-780.
2. Hiraki L.T., Benseler S.M., Tyrrell P.N.  et al. Clinical and laboratory characteristics and long-term outcome of pediatric systemic lupus erythematosus: a longitudinal study. J Pediatr 2008;152:550-556.
3. Геппе Н.А., Подчерняева Н.С., Лыскина Г.А. Руководство по детской ревматологии. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2011. 708 c.
4. Захарова Е.В. Волчаночный гломерулонефрит: клиника, морфология, прогноз // Нефрология и диализ.2003;5:2:116-121.
5. Lee B.S., Cho H.Y., Kim E.J. et al. Clinical outcomes of childhood lupus nephritis: a single center's experience. Pediatr Nephrol 2007;22:222-231.
6. Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л. Особенности клинических и лабораторных проявлений системной красной волчанки // Современная ревматология. 2012. № 4. С. 40-46.
7. Подчерняева Н.С. Волчаночный нефрит у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006; 5; 2: 66-75.
8. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum 1997;40:1725.
9. Cameron J.S. Lupus nephritis in childhood and adolescence. Pediatr Nephrol 1994;8:230-249.

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) – тяжелая аутоиммунная патология, в основе которой лежит системное воспаление всей структуры соединительной ткани. Поражение почек при СКВ оказывает значительное влияние на течение и исход заболевания, а также определяет подходы к терапии. Клиническая картина волчаночного нефрита (ВН) также разнообразна, как и морфологическая – от минимальной протеинурии, не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего ВН (БПВН) с отеками, анасаркой почечной недостаточностью. Поражение почек может развиваться одновременно с другими характерными признаками этой болезни (артралгии, эритема-бабочка, полисерозит), иногда может предшествовать им или возникать спустя несколько месяцев или лет после появления первых признаков [1-7]. Исследования, посвященные изучению системной красной волчанки у детей, единичны; они проводились в основном у взрослых. Поэтому в детской ревматологии до сих пор остаются недифференцированными особенности начального периода заболевания, клинические варианты, возрастные различия, течения и исходов, в зависимости от которых должны строиться принципы и тактика терапии.

Цель исследования – изучить особенности начала и эволюцию волчаночного нефрита у детей.

Материалы и методы

Основу данной работы составили результаты обследования и наблюдения за 153 больными системной красной волчанкой, находившихся неоднократно в отделении кардиоревматологии Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РК с 2004 по 2014 годы. Все пациенты СКВ соответствовали диагностическим критериям Американской Ревматологической Ассоциации (АРА) для СКВ пересмотра 1997г. [8]. Клиническая оценка активности ВН в динамике проводилась с использованием индекса SLEDAI [7].

Поражение почек определялась путем анализа 78 (51,0%) случаев СКВ у детей. При формулировке диагноза клинического варианта люпус-нефрита была использована классификация И.Е. Тареевой (1997г.) [3]. Для определения морфологического класса люпус-нефрита применяли классификацию люпус-нефрита ВОЗ (1995 г.), подробно приведенную J.S. Cameron [9].

Резульаты исследования

В наших наблюдениях по клиническим проявлениям нефрит при СКВ у детей можно было дифференцировать на: 1) Нефрит с экстраренально-ренальными признаками – нефрит с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией на фоне выраженной протеинурии, умеренной гематурии с лейкоцитурией и другими изменениями в моче. Такой нефрит наблюдался у 37,2% больных с поражением почек.

Течение ВН (табл. 1) у этих больных было острым (100%), с активностью II (34,5%) и III (65,5%) степени, одновременно сочетаясь с кожно-слизистым синдромом и выраженными гематологическими изменениями (анемия, гипопротеинемия, снижение компонентов комплемента С3 и С4), высокое 40-70 мм/час СОЭ, а также сдвигами в свертывающей системе в сторону гипер, – или гипокоагуляции (табл. 2): I фаза свертывания крови характеризовалась умеренными гипокоагуляционными нарушениями: удлинение АКТ (21,5± 0,17 сек), АЧТВ (39,5±0,54 сек). Тромбинемия и гиперфибриногенемия (4,47±1,1 г\л) сопровождались повышенным уровнем содержания маркеров тромбоза – РКМФ (19,9±0,11г\л), ПДФ (0,06±0,008 г\л). Выраженными были изменения фибринолитической системы, которые характеризовались угнетением фибринолиза по внутреннему и внешнему типу. Было резко увеличено время XII-а зависимого фибринолиза (38,2±0,81 мин. при норме у здоровых детей 7,08±0,76 мин.), снижение активности фибринстабилизирующего фактора XIII (118,2±1,8% против 98,0±0,9% у здоровых), что свидетельствовало об угнетении фибринолиза и фибриназы (XIII фактор).

Таблица 1

Степень активности и течение волчаночного нефрита

Признак

Активность

Течение

I

II

III

острое

подостр.

перв. хронич

1. Нефрит с экстраренально-ренальными признаками,

п = 29

10

19

29

34,5%

65,5%

100%

Нефрит с ренальными признаками,

п = 49

11

38

40

9

22,4%

77,6%

81,6%

18,4%

Всего: п = 78

11

48

19

29

40

9

14,1%

61,5%

24,4%

37,2%

51,3%

5,8%

Таблица 2

Показатели коагуляционного гемостаза у больных детей с волчаночным нефритом

Показатель

Контрольные

(п=20)

СКВ (ВН), (п=22)

Достоверность

р

1. АКТ (сек);

6' – 12,4˝ ±0,22

6'21,5˝±0,17

< 0,05

8' – 11,8˝ ±0,20

8'19,1±

< 0,05

10' – 11,8˝ ±0,24

10'18,2±0,15

< 0,05

2. АЧТВ (сек);

33,26˝± 0,57

39,5±

< 0,05

3. ПИ (%)

93,0±1,0

84,0±2,0*

< 0,05

4. Этаноловый тест;

отр.

отр.

< 0,05

5. ТВ (сек);

14,5˝±0,22

17,0˝±0,23

< 0,05

6. Ф (г/л);

2,43±0,6

4,57±

< 0,05

7. РКФМ (мин.);

5,5 ·10 ²±0,11

19,9±

< 0,05

8. ПДФ (г/л);

0,03±0,003

0,06±

< 0,05

9. XIIа-зависимый фибринолиз (мин)

7,08±0,76

38,2±

< 0,05

10. Фактор XIII (%)

98,0± 0,9

118,2±

< 0,05

11. АДФ, %

35,4±

68,5±

< 0,05

12. ИАТ на коллаген

34,7±

76,12±

< 0,05

13. ИАТ на адреналин, %.

34,60,6

77,0±

< 0,05

«SLEDAI» (балл)

32,8±2,8

Показатели же сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза имели гиперкоагуляционную направленность. При нормальной адгезивности наблюдалось резкое повышение их агрегационной способности с индукторами агрегации: АДФ, коллагеном и адреналином. Так АДФ- индуцированная агрегация тромбоцитов (ИАТ) у детей с ВН составила 68,5±1,2%, ИАТ на коллаген – 76,12± 1,5%, на адреналин 77,0± 1,0%, по сравнению с показателями здоровых детей 35,4± 0,7; 34,7± 0,9; 34,6± 0,6% соответственно. При этом выраженность нарушенных показателей гемостаза находилась в прямой зависимости от степени активности патологического процесса («SLEDAI» -32,8± 2,8).

Двое больных из них умерли в течение двух и трех лет от начала заболевания от хронической почечной недостаточности (ХПН);

2) Нефрит с ренальными признаками (умеренная или низкая протеинурия, гематурия и лейкоцитурия, умеренное снижение компонентов комплемента) наблюдался у 62,8.% больных с поражением почек. Указанные признаки были, однако постоянными, уменьшаясь на фоне лечения и снижения активности СКВ, однако присутствие их было стабильным и прогрессировало при рецидивах и нарастании активности заболевания. Течение СКВ в этих случаях было подострым (81,6%) или хроническим (18,4%), активность процесса II (77,6%) и I степени (22,4%). У 6 детей периодически наблюдалось повышение уровня креатинина до 0,12 ммоль/л и снижение клубочковой фильтрации до 80 мм/ч. Летального исхода при этой форме нефрита ни у одного больного не было.

Нефрит с экстраренальными признаками и исходами в ХПН наблюдался у девочек пубертатного возраста, при втором же варианте с ограниченными ренальными признаками возрастно-половых различий выявлено не было. Как свидетельствуют наши наблюдения (таблица 3), у подавляющего большинства пациентов признаки поражения почек появлялись в первые и вторые полугодия от начала СКВ (52,6%) на фоне рецидивов болезни. У 25 (32,0%) детей, больных волчаночным нефритом клинические проявления болезни были отмечены в начальном периоде болезни, т.е. только у 1/3 больных клинические признаки поражения почек являются изначальными проявлениями волчаночного нефрита.

Таблица 3

Сроки первых проявлений волчаночного нефрита

Синдром

С дебюта СКВ и впервые 2-4 недели

На фоне рецидива СКВ

На фоне ремиссии СКВ

Предшествовал СКВ

1. Нефрит с экстраренально-ренальными признаками, п=29

10

14

5

34,5%

48,3%

17,2%

2. Нефрит с ренальными признаками, п=49

15

27

5

30,6%

55,1%

10,2%

Всего: п=78

25/32,0%

41/52,6%

2/2,7%

10/12,7%

На фоне относительной ремиссии других признаков активность волчаночного нефрита оставалась у 2,7% (2) детей и в 12,7% (10) случаев люпус-нефрит предшествовал клиническим проявлениям СКВ.

Морфологическое исследование нефробиоптата было проведено 16 детям с люпус-нефритом: у 8-ми – был установлен IIIВ класс (фокально-сегментарный гломерулонефрит, активный, ассоциированный с умеренными склеротическими повреждениями мезангия и сегментарными отложениями эпимембранозно расположенных депозитов), у 6-ти – V А класс (диффузный мембранозный гломерулонефрит). По данным аутопсии у двоих больных с быстро прогрессирующим ВН были обнаружены IVВ класс люпус-нефрита (диффузный пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит с активными некротическими повреждениями). Клинические проявления люпус-нефрита у 2 больных (девочка 11лет и мальчик 12 лет, продолжительность болезни 3 и 4 года) (с IIIВ классом) не соответствовали морфологическим проявлениям. У этих детей в анализах мочи отмечали протеинурию чаще ниже 0,5 г/сут., транзиторную лейкоцитурию и микрогематурию. Поэтому очень важно, особенно при продолжительности болезни более 1 года, проводить морфологическое исследование почек.

Таким образом, волчаночный нефрит чаще всего развивался на фоне рецидивов СКВ, в течение первого и второго полугодия (56,4%), реже впервые 2–4 недели болезни (28,2%), предшествовал СКВ в 12,7% и на фоне относительной ремиссии – у одного больного (2,7%). В тех случаях, когда люпус-нефрит предшествовал началу заболевания, он отличался тяжелым течением, нередко с экстраренальными проявлениями (37,5%) или изолированным мочевым синдромом с протеинурией более 0,5 г/сут. (10,9%). У трети больных (33,3%) в течение первого и второго полугодия развилась ХПН, у остальных больных (65,4%) на фоне активной иммуносупрессивной терапии удалось добиться стойкой стабилизации процесса, без прогрессирования. Тяжесть течения нефрита латентной формы зависела чаще всего от уровня протеинурии. Потеря белка с мочой более 0,5 г/сут. была серьезным показателем для активной иммуносупрессивной терапии. Стойкое снижение парциальных функций или позднее их появление также неблагоприятно и требует проведения активной индукционной терапии.


Библиографическая ссылка

Ишуова П.К., Майтбасова Р.С., Лим Л.В. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА У ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 9-4. – С. 642-645;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7564 (дата обращения: 17.08.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074