Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

1
1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
Представлен клинический случай использования имплантата Barricaid у пациента с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 сегмента, грыжей межпозвонкового диска L5-S1 слева, компрессионно-ишемической радикулопатией S1 слева. У пациента исходно интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ: боль в ноге – 7 баллов, в поясничном отделе позвоночника – 4 балла. Показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри – 68%. Проведена пластика фиброзного кольца после удаление грыжи диска на уровне L5-S1 имплантатом Barricaid. Через 6 месяцев достигнут клинический эффект: интенсивность боли по шкале ВАШ в ноге – 0 баллов, в поясничном отделе – в 1 балл. Индекс Освестри – 8 %. По данным МСКТ поясничного отдела позвоночника имплантат Barricaid расположен в межтеловом промежутке L5-S1 позвонков. Признаков миграции, резорбции кости вокруг имплантата не отмечено.
аннулопластика
грыжа диска
дегенерация межпозвонкового диска
1. Анализ неудовлетворительных результатов межостистой динамической стабилизации при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Ушаков А.И., Перльмуттер О.А. 2013. № 3. С. 44–52.
2. Гиоев П.М. Диагностика и повторное хирургическое лечение пациентов, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне // Гиоев П.М., Зуев И.В., Щедренок В.В. 2013. № 1 С. 64-70.
3. Использование эндоскопической дискэктомии по Дестандо при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Шевелев И.Н., Гуща А.О., Коновалов Н.А., Арестов С.О. 2009. № 1. С. 51-57
4. Крутько А.В. Роль радиологических параметров позвоночно-двигательного сегмента в исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Крутько А.В., Байков Е.С. // Хирургия позвоночника. 2013. №1. С. 55-63.
5. Роль врожденного стеноза межпозвонкового отверстия в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков // Колотов Е.Б., Булгаков В.Н., Евсюков А.В., Крутько А.В. 2010. № 1. С. 38-41
6. Результаты пункционных методов лечения остеохондроза позвоночника // Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В. 2010. № 1. С. 46-48.
7. Связь биохимических параметров позвоночно-двигательного сегмента с результатами хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Байков Е.С., Русова Т.В., Крутько А.В., Байкалов А.А. 2013. № 2. С. 43-49.Хирургическое лечение пациентов с грыжами межпозвонковых дисков, сочетающимися с варикозом эпидуральных вен // Долженко Д.А., Жарикова Е.В., Назаренко Н.В., Ремнев А.Г., Окладников Г.И. 2012. № 3. С. 57-62.
8. Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W., et al. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence // J Bone Joint Surg Am 2003. 85-A:102-8.
9. Bouma G.J., Barth M., Ledic D., Vilendecic M. The high-risk discectomy patient: prevention of reherniation in patients with large anular defects using an anular closure device // Eur Spine J (2013). 22:1030-1036.
10. McGirt, Matthew J. A Prospective Cohort Study of Close Interval Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging After Primary Lumbar Discectomy: Factors Associated With Recurrent Disc Herniation and Disc Height Loss Spine – 34(19):2044-2051. September 1, 2009.
11. Mobbs R.J., Newcombe R.L., Chandran K.N. Lumbar discectomy and the diabetic patient: incidence and outcome // J Clin Neurosci. 2001; 8:10-3.
12. Parker S.L., Grahovac G., Vukas D., Vilendecic M., Ledic D., McGirt M.J., Carragee E.J. Effect of An Annular Closure Device (Barricaid) on Same Level Recurrent Disc Herniation and Disc Height Loss After Primary Lumbar Discectomy: Two-Year Results of a Multi-Center Prospective Cohort Study // J Spinal Disord Tech. 2013 Nov 5.
13. Swartz K.R., Trost G.R.. Recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg Focus – 2003; 15:E10.
14. Trummer M., Eustacchio S., Barth M, Klassen P.D., Stein S. Protecting facet joints post-lumbar discectomy: Barricaid annular closure device reduces risk of facet degeneration. // Clin Neurol Neurosurg. 2013 Aug; 115(8):1440-5. doi: 10.1016/j.clineuro.2013.01.007. Epub 2013 Mar 6.
15. Yorimitsu E., Chiba K., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years. Spine 2001, 26:652-7.

Введение

Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков позволяет эффективно помочь пациенту. Частота отличных и хороших результатов достигает 90-95% [6-8, 16]. Однако вероятность рецидива грыж или прогрессирования дегенерации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, требующие ревизионного хирургического вмешательства, достигает 5-15% [1-5, 12, 14]. Возможными патогенетическими механизмами неблагоприятных исходов являются [9, 11]:

1) При агрессивной микродискэктомия – значимое снижение межпозвонкового диска, повышение нагрузки на фасеточные суставы с последующей их гипертрофией, развитие сегментарной нестабильности

2) При консервативной дискэктомии – оставшаяся часть пульпозного ядра является потенциальным источником нового грыжевого фрагмента

3) Большой дефект фиброзного кольца

В настоящее время внимание хирургов привлекает пластики фиброзного кольца (аннулопластика) после микродискэктомии. Концепция данной методики основана на ряде благоприятных факторов, обусловленных аннулопластикой: сохранение высоты межпозвонкового диска, предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции, уменьшение люмбалгии ввиду проведения консервативной микродискэктомии, замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов сегмента [13, 15].

Одним из наиболее перспективных имплантатов для аннулопластики является Barricaid фирмы Intrinsic Therapeutics. Показаниями для установки данного имплантата являются:

1. «Абсолютные» показания

- Предоперационно: уровень L3-L4, L4-L5, L5-S1; первичная грыжа; медиолатеральная грыжа; односторонние симптомы; высота диска>5 мм

- Интраоперационно: высота дефекта 4-6 мм, ширина дефекта 5-12 мм

2. «Относительные» показания: высокий уровень поясничных межпозвонковых грыж (L2-L3 и выше), рецидив грыж межпозвонковых дисков, центральная грыжа, чашеобразная замыкательная пластинка тела позвонка, в который внедряется имплантат.

Клинический опыт применения данной методики в Новосибирском НИИТО у 123 пациентов с максимальным сроком наблюдения 1,5 года.

При установки имплантата необходимо учитывать следующие аспекты:

1) обязательно наличие интраоперационного электронно-оптического преобразователя для рентгенологического контроля;

2) для заведения анкера имплантата параллельно замыкательной пластинки необходима резекция дужки вышележащего позвонка, для обеспечения нужного угла внедрения;

3) при чашеобразной форме замыкательной пластинки угол введение анкера должен быть больше и проходит параллельно ее начальной части

Так же имеются особенности при работе на уровне L5-S1: хуже визуализация диска из-за подвздошного гребня; необходимо определение правильного уровня ввода имплантата, ориентируясь на положение тела L5 (если имплантируете в S1); сложный угол доступа из-за лордоза; применение больших усилий при импакции из-за плотности кости S1 позвонка.

Материалы и методы

Пациент О., 32 лет, был госпитализирован с жалобами: 1) на боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке; 2) на боли по задней поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе; 3) на онемение по задней поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы.

Из анамнеза известно, что боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении 1 года. В течение 3 месяцев до госпитализации появились сильные боли в левой ноге. Консервативная терапия положительного эффекта не приносила. Обратился в клинику нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО. В ходе обследования по данным МРТ поясничного отдела позвоночника была диагностирована грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева. Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациент был госпитализирован в отделение для проведения хирургического лечения.

Травматолого-ортопедический статус. Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка и таз правильной формы, симметричны. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Отмечено напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе.

Неврологический статус. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы S=D, ахилловы, подошвенные рефлексы отсутствуют слева, гипестезия в зоне дерматома S1 корешка слева, симптом Лассега слева 30°. Функция тазовых органов в норме.

Оценка интенсивности болевого синдром произведена с помощью шкалы ВАШ: боль в ноге соответствовала 7 баллам, в поясничном отделе позвоночника – 4 баллам. Показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри – 68%.

В клинике проведено дообследование: МРТ поясничного отдела позвоночника, спондилография поясничного отделе позвоночника в прямой и боковой проекциях, дополненные функциональными рентгеновскими исследованиями. По данным обследования подтверждено наличие левосторонней парамедианной грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1, дегенерация межпозвонкового диска соответствовала III стадии по классификации Pfirrmann, спондилоартроз 1 стадии по классификации Grogan, высота межпозвонкового диска в дорзальном отделе 5 мм, аномалий пояснично-крестцового перехода и признаков сегментарной нестабильности не выявлено (рис. 1 а, б). Выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 сегмента, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева, компрессионно-ишемическая радикулопатия S1 слева.

missing image file missing image file

Рис. 1. Пациент О.. МРТ сканы: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость

Пациенту проведено хирургическое вмешательство в объеме: интерламинэктомия на уровне L5-S1 слева, удаление грыжи диска, пластика дефекта фиброзного кольца имплантатом Barricade.

Ход операции. Положение пациента на операционном столе – коленно-грудное. После рентген-контроля c целью маркировки уровня произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L5-S1 слева. Выделен междужковый промежуток L5-S1 слева. Установлен ранорасширитель. С использованием микроскопа (увеличение х2,2-4,4) произведена типичная интерляминэктомия L5-S1 слева. Эпидуральная клетчатка отсутствует. Пульсации т.м.о. не определяется. Корешок и дуральный мешок распластаны на плотно-эластическом образовании. Корешок смещен медиально. Обнаружена транслигаментарная грыжа диска. Грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Корешок и дуральный мешок расправились, лежат свободно. Дуральный мешок пульсирует. Ликвор в рану не поступает. Дефект в фиброзном кольце измерен шаблоном. Согласно размерам в дефект установлен имплантат Barricaid 12 мм. Гемостаз. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка.

После пробуждения боли в ноге не отмечались, беспокоили раневые боли. Пациенту было разрешено вставать в этот же день, используя полужесткий поясничный корсет. На послеоперационных контрольных рентгенограммах (рис. 2 а, б) определяется тень имплантата, расположенного корректно в межтеловом промежутке L5-S1. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5 сутки. При выписке боли по ВАШ в ноге 0 баллов, в поясничном отделе - 2 балла.

missing image file missing image file

Рис. 2. Пациент О.. Послеоперационный рентгенограммы: а (слева) – боковая проекция, б (справа) – прямая проекция

Результат

Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев. Жалобы на периодические незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие к концу дня. Интенсивность боли в ноге по шкале ВАШ пациент оценивает в 0 баллов, в поясничном отделе – в 1 балл. Индекс Освестри – 8 %. По данным МСКТ ПОП (рис. 3) имплантат Barricaid расположен в межтеловом промежутке L5-S1. Признаков миграции, резорбции кости вокруг имплантата не отмечено.

missing image file missing image file

Рис. 3. Пациент О. МСКТ сканы через 6 мес.: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость.

Вывод

В результате проведенного лечения достигнут отличный клинический эффект, заключающийся в отсутствии боли в ноге и поясничном отделе позвоночника, а также отсутствие продолженной дегенерации межпозвонкового диска и дугоотросчатых суставов.


Библиографическая ссылка

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 9-4. – С. 651-654;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7566 (дата обращения: 10.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074