Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Рерих В.В. 1, 2 Борзых К.О. 1

---

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель. Оценка тактики и результатов хирургической лечения ятрогенных посттравматических кифозов. Материалы и методы. Боль в спине и деформации, неврологический дефицит у 75 пациентов, которым в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы было проведено хирургическое лечение различными методами, но при этом положительный результат лечения не был достигнут, явились причинами повторного обращения. Им проведено этапное хирургическое лечение в одну хирургическую сессию. Оценены степень социальной адаптации по шкале FIM, боль по ВАШ, кровопотеря интраоперационная и осложнения. Результаты. Средние показатели по шкале FIM до операции составили 74,4 ± 12 (126 баллов максимально), в послеоперационном периоде 83,5 ± 9 (P > 0,05). Получено достоверное улучшение показателей боли от 4,4 ± 1,8 до 2,6 ± 1,6 баллов, улучшение после операции привело к более высокой оценке перемещения и подвижности пациентов, осложнения составили 14 %. Заключение. Повторные операции сопровождаются высоким риском осложнений, в то же время приводят к уменьшению в основном болей, что приводит к большей социальной адаптации.

Статья в формате PDF

1252 KB

посттравматические деформации позвоночника

позвоночно-спинномозговая травма

многоэтапные хирургические вмешательства

1. Дулаев А.К., Усиков Д.В. Пташников Д.А. Хирургическое лечение больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 2(56). – С. 51–54.

2. Дулаев А.К., Мануковский В.А., Аликов З.Ю., Горанчук Д.В., Дулаева Н.М., Абуков Д.Н., Булахтин Ю.А., Мушкин М.А. Диагностика и хирургическое лечение неблагоприятных последствий позвоночно-спинномозговой травмы // Хирургия позвоночника. – 2014. – № 1. – С. 71–77.

3. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника. Диссертация на соискание уч. ст. доктора медицинских наук. – 2009. – С. 424.

4. Been H.D., Poolman R.W., Ubags L.H. Clinical outcome and radiographic results after surgical treatment of post-traumatic thoracolumbar kyphosis following simple type A fractures // Eur Spine J 2004;13:101-107.

5. Essentials of spinecord injury: basic researth to clinical practice Fehlings M.G., Vaccaro A.R., Boakye M., Rossignol  S., Ditunno J.F., Burns A.S. // Thieme New York, Stuttgart. 2013. – P. 658.

6. Buchowski J.M., Kuhns C.A., Bridwell K.H., Lenke L.G. Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. Spine J 2008;8:666-667.

7. Schimme l J.J.P., Horsting P.P., Kleuver M., Wonders G., Van Limbeek J. Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion // Eur Spine J (2010) 19:1711–1719.

8. Spinal Cord Medicine Principles and Practice Vernon W Lin, MD, PhD, Editor-In-Chief; Associate Editors: Diana D Cardenas, MD, MHA, Nancy C Cutter, MD, PT, Frederick S Frost, MD, Margaret C Hammond, MD, Laurie B Lindblom, MD, Inder Perkash, MD, FACS, FRCS, Robert Waters, MD, and Robert M Woolsey, MD…\\ New York: Demos Medical Publishing; 2003.

9. Vaccaro A.R., Fehlings M., Dvorak M.: Spinal Trauma and Spinal Cord Injury; An Evidence based analysis. Thieme, 2010.

10. Vaccaro A.R., Silber J.S. Post-traumatic spinal deformity. Spine 2001; 26(24, Suppl):S111-S118.

Актуальность. Нарушения принципов лечения повреждений позвоночника в остром периоде травмы приводят к рецидиву деформации позвоночника или усугублению тяжести деформации. Большинство пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, поступивших в Новосибирский НИИТО в 2013–2014 годы для планового оперативного лечения по поводу болезненных посттравматических деформаций, ранее в остром периоде были подвергнуты хирургическим вмешательствам, цели которых не были достигнуты. Следует отметить, что данная категория больных имеет свои характерные особенности: усугубление посттравматической деформации (после неадекватно примененной хирургической тактики), высокая ее ригидность вследствие наличия металлоконструкций и сформированных костных и костно-фиброзных блоков. Все это является причиной значительных технических затруднений при последующей коррекции деформации и сопровождается более высоким риском возникновения инфекционных осложнений. Основными причинами возникновения подобных клинических ситуаций являются следующие: несовершенная хирургическая тактика лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде без учета ее морфологии; а также технические ошибки, преимущественно в виде недооценки возможностей имеющихся спинальных имплантатов и методик их применения.

Цель исследования. Анализ причин возникновения ятрогенных посттравматических деформаций и особенностей хирургической тактики и результатов лечения такого рода кифозов.

Материалы и методы исследования

В период 2013–2014 годы в Новосибирском НИИТО по поводу грубых посттравматических деформаций оперированы 98 пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. 75 пациентов из этого числа были ранее оперированы различными хирургическими методами в остром периоде, при этом положительный результат лечения не был достигнут, что явилось причиной повторного обращения за специализированной вертебрологической помощью. Эта группа пациентов заинтересовала нас в связи со своей достаточно большой представительностью среди пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, выраженностью посттравматических деформаций и необходимостью индивидуального подхода к тактике лечения такого рода патологии.

Среди выделенной группы из 75 пациентов было 48 мужчин и 27 женщин, средний возраст которых составил 35,7 ± 8,9 лет (от 18 до 62 лет). Причинами обращения пациентов явились неврологический дефицит, функциональная несостоятельность позвоночника, выраженный болевой синдром в парагиббарных отделах. Сроки после травмы варьировали от 4 до 240 месяцев, в среднем 20,6 ± 45,3 месяцев.

Выделенная группа пациентов характеризовалась наличием неврологического дефицита различной степени выраженности. Так по шкале ASIA полный неврологический дефицит был отмечен у 20 пациентов, ASIA B – у 5 пациентов, ASIA C – у 20 и ASIA D – у 30 пациентов.

По характеру ранее проведенных оперативных вмешательств пациенты разделены были следующим образом: декомпрессивная ламинэктомия была выполнена у 30 пациентов, задняя декомпрессия и фиксация различными фиксаторами за остистые отростки – у 19 пациентов, несостоятельная транспедикулярная фиксация оказалась у 13 пациентов, посттравматические деформации образовались после проведенного вентрального спондилодеза у 6 пациентов, комбинированные этапные вентральные и дорзальные вмешательства были выполнены у 7 пациентов.

С целью формирования тактики хирургической реабилитации всем пациентам проведен комплекс диагностических мероприятий, включавший клиническое и рентгенологическое обследование.

Рентгеновское исследование включало рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях. Учитывались рентгенометрические показатели: величины грудного кифоза (Th4-Th12) и поясничного лордоза (L1-L5), показатели локального сегментарного кифоза по Cobb с учетом сагиттального индекса (по Stagnara).

Всем пациентам проведена мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой оценены послеоперационные костные дефекты поврежденных позвонков, взаимоотношения позвонков и металлоконструкций, целостность металлоконструкций, состояние позвоночного канала. Особое внимание уделялось исследованию наличия вентральных и дорзальных костных и костно-металлических блоков на оперированных уровнях, влияющих на ригидность деформированного отдела позвоночника.

Показанная пациентам с неврологическим дефицитом магнитно-резонансная томография проводилась только оперированным ранее без применения металлоконструкций и пациентам с неполным неврологическим дефицитом после удаления металлических фиксаторов. При этом проводилась оценка состояния спинного мозга и его корешков, изменения их анатомии, наличие резервных эпидуральных пространств на уровне травмы и ранее проведенного оперативного вмешательства.

Методика хирургического лечения. Для лечения посттравматических деформаций нами применен метод многоэтапных хирургических вмешательств.

Для хирургического лечения пациентов с грубыми кифотическими деформациями проводились этапные одномоментные в одну хирургическую сессию оперативные вмешательства (72 пациентов). Этапы вмешательства при ранее проведенных дорзальных вмешательствах составляли мобилизующий этап, включающий удаление металлоконструкций, резекцию заднего костного блока и фасетэктомию; далее проводился этап вентрального вмешательства в виде корригирующего вентрального спондилодеза, и третьим этапом проводилась транспедикулярная фиксация в положении достигнутой коррекции позвоночника. У пациентов с наличием вентральных и комбинированных вентральных и дорзальных костных и костно-металлических блоков нами также была применена тактика трехэтапных хирургических вмешательств.

У пациентов с ригидными грубыми кифотическими и передними сдвиговыми деформациями мы проводили сегментарные корригирующие вертебротомии в сочетании с полисегментарной траспедикулярной фиксацией (3 пациента).

Клиническое исследование. Нами исследованы интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, документально отмеченные послеоперационные осложнения. Функциональный исход лечения был оценен с использованием шкалы Освестри (ODI) и визуально-аналоговой шкалы (VAS). В послеоперационном периоде этапное клинико-рентгенологическое обследование проведено через 4, 8, 12 месяцев после вмешательства для определения формирования костных и костно-металлических блоков. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкет ODI и VAS.

Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Exel 2003, использовался t-тест, достоверным считалась величина P > 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Причинами неустранения деформаций в остром периоде травмы оказались в 85 % случаях неадекватная хирургическая тактика и методы.

Посттравматические деформации после ранее проведенных оперативных вмешательств характеризуются более высокими величинами кифотической деформации, низкими показателями функциональной дееспособности, более высоким показателями ВАШ, чем у пациентов без проведенных ранее неудачных вмешательств. Так, средняя кифотическая деформация этой категории пациентов составила 31,2 ± 8,5 ° (от 23 ° до 54 °) и отличалась выраженной ригидностью из-за наличия металлоконструкций и вентральных и дорзальных костных блоков. После проведенного оперативного лечения достигнута коррекция деформации 8,1 ± 3,3 °. Средние показатели ODI до операции были значительными, в среднем 64,9 %, и после оперативного лечения характеризовались как умеренные, в среднем 25,5 %. В результате применения корригирующих вертебротомий по разработанной авторами методике коррекция локальной деформации в грудном отделе проведена в среднем с 43,1 ± 15 ° до 9,1 ± 5,8 °, средняя величина коррекции составила 35,2 ± 13,1 °. Во всех случаях было достигнуто полное устранение передней сдвиговой деформации и был восстановлен нормальный контур грудного отдела позвоночника. Средние показатели по шкале FIM до операции составили 74,4 ± 12 (126 баллов максимально), в послеоперационном периоде – 83,5 ± 9 (P > 0,05). Улучшение показателей после операции произошло за счет боле высокой оценки показателя перемещения и подвижности пациентов. По шкале ВАШ отмечена достоверное улучшение показателей боли от 4,4 ± 1,8 до 2,6 ± 1,6 баллов. Несмотря на достигнутые социальные и клинически результаты, степень травматичности оперативного лечения этой категории деформаций значительна и может характеризоваться продолжительностью операции составившей от 275 до 660 мин (320 ± 105 мин), кровопотерей от 650 до 4500 мл (1120 ± 800), инфекцией области хирургического вмешательства достигшей 14 %.

У пациентов с повреждениями позвоночника, при лечении которых использована несовершенная хирургическая тактика, в отдаленном периоде формируются тяжелые многокомпонентные деформации, лечение которых представляет значительные сложности [1, 10].

В современных условиях недопустимо широкое использование задних декомпрессивных вмешательств без стабильной фиксации или с использованием импровизированной и остистой фиксаций [2]. Поскольку применение подобных оперативных вмешательств носит формализованный характер, обсуждение недопустимости подобной тактики должно проходить с привлечением нейрохирургической общественности, в том числе на специализированных форумах. Использование современных методов стабильной фиксации позвоночного сегмента необходимо проводить с учетом морфологии поврежденного сегмента на основании современной классификации. С нашей точки зрения одной из важнейшей целей хирургического лечения должно быть достижение биомеханического равновесия в зоне спондилодеза, что позволяет уменьшить возможность рецидива деформации [3]. Коррекция посттравматической деформации в условиях латентного или неявно протекающего инфекционного процесса из-за ранее перенесенных операций потенциально ухудшает прогноз, и является причиной осложнений при проведении корригирующих вмешательств [7]. Тем не менее, пациенты, нуждающиеся в устранении болезненной деформации, несмотря на высокие риски осложнений, кровопотерю, после проведенного лечения значительно улучшают свою дееспособность с минимальной надеждой на улучшение неврологического статуса [5, 8]. Преимущества только задних доступов в хирургической коррекции деформаций с выполнением различного рода вертебротомий заключаются в уменьшении длительности операции, ее травматичности и меньшей выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде [4, 6, 10].

Осложнения и кровопотеря являются равнозначными при комбинированных и только задних доступах. Корригирующие возможности и достижение сращения на уровне проведенной операции являются преимуществом комбинированных доступов [9]. По этой причине мы чаще используем именно такой хирургический подход. К настоящему времени нами не найдено информации о четком понимании необходимой полноты коррекции деформации и протяженности стабилизации позвоночных сегментов от выраженности неврологического дефицита и уровня повреждения спинного мозга.

Заключение

Повторные операции на позвоночнике при его посттравматических деформациях у пациентов с неврологическим дефицитом сопровождаются высоким риском осложнений, в то же время приводят к уменьшению в основном болей, что повышает их социальную адаптацию.

Библиографическая ссылка