Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Барская М.А. 1 Быков Д.В. 2 Варламов А.В. 2 Завьялкин В.А. 1 Кузьмин А.И. 1 Бородин Р.В. 1, 2 Каганов И.Ю. 1

---

1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России

2 ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина

В статье приводится опыт лечения 257 детей с острым панкреатитом, из которых у 61 наблюдались различные формы острого деструктивного панкреатита. Детям с острым деструктивным панкреатитом выполнены оперативные вмешательства: в 53 наблюдениях в качестве доступа использовалась лапаротомия, у 8 пациентов произведена лапароскопия. Все дети с панкреатитом получали комплексное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную терапию, ингибиторы протеаз. При деструктивных формах панкреатита (панкреонекрозе) в лечение были включены экстракорпоральная детоксикация, сеансы гипербарической оксигенации, нутритивная поддержка. Летальность у больных с панкреонекрозом составила 4,5 % (3 ребенка). Кисты поджелудочной железы наблюдались у 4 детей. Среднее пребывание в стационаре составило 40,5 дней.

Статья в формате PDF

1280 KB

деструктивный панкреатит

панкреонекроз

дети

1. Баиров Г.А. Хирургия поджелудочной железы у детей. – Л.: Медицина, 1978 – 167 с.

2. Барская М.А., Воскиварова Л.И., Мунин Г.А. Характеристика абдоминальной травмы у детей. // Политравма у детей: Тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов. Самара: СамГМУ, 2001. – 142 с.

3. Болезни поджелудочной железы у детей / Под ред. С.В. Бельмера и соавт. – М.: Медпрактика-М, 2015.

4. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. панкреатиты у детей // Лечащий врач. – 2009. – № 1.

5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное. – СПб.: Издательство «Деан», 2000. – 480 с.

6. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей/ Вашенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б. – СПб.: Издательство «Питер», 2000. – 320 с.

7. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика.лечение). Пособие для врачей / Цуман В.Г., Римарчук Г.В., щербина В.И., Семилов Э.А., Наливкин А.Е., Сивенкова Н.В. и др. – Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. 2001. – 40 с.

8. Kandula L., Lowe M.E. Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers // J. Pediatr. – 2008. – Vol. 152. – P. 106–110.

9. Cofini M., Favoriti P., Quadrozzi F. Acute pancreatitis in pediatric age: our experience on 52 cases // Minerva Pediatr. – 2014, Aug. Vol. 66, N 4. – P. 275–280.

Острый панкреатит является достаточно редкой патологией детского возраста [3, 4, 9]. Правильный диагноз при остром панкреатите ставится врачами первичного звена лишь у 19,6 % больных [7]. Панкреатит в детском возрасте полиэтиологичен. Причинами острого панкреатита у детей достаточно часто являются травма поджелудочной железы, алиментарный фактор (нарушение диеты), лекарственные воздействия [1, 2, 6, 7]. Острый деструктивный панкреатит – тяжелое гнойно-септическое заболевание. Общая летальность при остром панкреатите в детском возрасте составляет 2,1 %, а при деструктивных формах патологии она гораздо выше – от 6,7 до 50 % [1, 5, 6, 7].

Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита у детей представляют определенные трудности. Важным является использование в лечебно-диагностическом процессе таких методов, как компьютерная томография (КТ), прокальцитониновый тест (РСТ), диагностическая и лечебная лапароскопия, а также применение в комплексном лечении современных ингибиторов протеаз (сандостатин) и экстракорпоральной детоксикации.

Цель исследования: изучение особенностей течения и результатов лечения острого деструктивного панкреатита у детей,лечившихся в детских хирургических отделениях города Самары.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением с 1992 по 2015 год находилось 257 детей с острым панкреатитом, из которых у 61 пациента наблюдались различные формы панкреонекроза. В работе использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые методы исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе причин острого панкреатита у больных, которым проводилось консервативное лечение (отечная форма), выявлено, что в 106 наблюдениях причиной заболевания являлся алиментарный фактор (употребление острой и жирной пищи, газированных напитков и т.п.), в 44-заболевания желудочно-кишечного тракта, в 2-калькулезный холецистит. У 44 пациентов выяснить причину острого панкреатита не удалось. Причинами острого деструктивного панкреатита явились: закрытая травма живота – у 19 детей, открытая травма живота – у 1, алиментарный фактор – у 16. У одного ребенка острый деструктивный панкреатит развился после операции по поводу ВПС (тетрадыФалло). В 24 наблюдениях причина острого деструктивного панкреатита не установлена.

В своей работе мы пользовались классификацией, предложенной на IХ Всероссийском съезде хирургов, основанной на известной классификации, принятой на международном съезде панкреатологовв Атланте в 1992 году:

– отечный панкреатит – 196;

– панкреонекроз жировой – 15;

– панкреонекроз геморрагический – 17;

– панкреонекроз смешанный – 29

Всего 257.

Из них оперировано 61.

Показаниями к операции служили перитонит, инфицированный панкреонекроз, аррозивное кровотечение, забрюшинная флегмона.

У детей с панкреонекрозом выявлены следующие осложнения:

– ферментативный перитонит 31;

– параколическая флегмона 2;

– аррозивное кровотечение 2;

– панкреатогенный абсцесс 2;

– флегмона толстой кишки 2;

– тяжелый сепсис с ПОН 3.

Отечная форма панкреатита у пациентов младшего возраста протекает более благоприятно по сравнению со взрослыми. Симптомы заболевания из-за малой выраженности расцениваются педиатрами как «интоксикация неясной этиологии». Симптоматическая терапия, как правило, приводит к быстрому улучшению состояния больного, при этом природа заболевания часто остается не выясненной.

У детей старшего возраста при отечной форме панкреатита появляются в начале разлитые боли в животе, затем боли локализуются в эпигастрии или начинают носить опоясывающий характер. Одновременно с болями в животе возникает многократная рвота, слюнотечение, субфебрильная температура. При пальпации передней брюшной стенки определяется умеренная болезненность в эпигастральной области, мышечного напряжения не выявляется. Наиболее информативным показателем является повышение амилазы в сыворотке крови и в моче.

Панкреонекроз у детей сопровождается выраженной симптоматикой и тяжелым течением. Дети младшего возраста становятся беспокойными, отказываются от еды, появляется рвота. Двигательное беспокойство сменяется адинамией, ребенок не реагирует на окружающих, стонет. Старшие дети жалуются на боли в эпигастральной области, опоясывающую боль, иррадиацию боли в левую лопатку, левое надплечье, многократную рвоту, не приносящую облегчения. В рвотных массах в начале определяется желудочное содержимое, а затем – «застойное». Быстро развиваются признаки интоксикации: головная боль, слабость, повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной, озноб, спутанность сознания, тахикардия, олигурия.

При клиническом исследовании отмечается вздутие живота в эпигастрии, болезненность и напряжение в этой же области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в реберно-позвоночном углу слева).

Прогрессирование панкреонекроза клинически выражается в нарастании симптомов интоксикации, появлении гектической лихорадки.

Диагностика острого деструктивного панкреатита основывается на детальной оценке клинической картины, лабораторных показателей, данных УЗИ, КТ, лапароскопии.

У больных с панкреонекрозом нами выявлены гиперлейкоцитоз (до 29х109), увеличение ЛИИ (до 7), гипергликемия (до 20 ммоль/л), повышение амилазы крови и мочи в 3-10 раз, значительное увеличение липазы в сыворотке крови, повышение С-реактивного белка до 150 мг/л, повышение РСТ больше 10. При УЗИ обнаружено изменение эхогенности поджелудочной железы, выпот в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. При КТ выявлялось изменение структуры поджелудочной железы, перипанкреатогенная инфильтрация, выпот в сальниковой сумке, в 2-х наблюдениях обнаружены абсцессы железы.

Консервативное лечение острого панкреатита включало купирование болевого синдрома, подавление неукротимой рвоты, борьбу с парезом кишечника и нарушениями кислотно-щелочного равновесия, детоксикацию, антиферментную и антибактериальную терапию.

Оперативное лечение выполнено у 61 пациента с панкреонекрозом. Хирургическая тактика заключалась в срединной лапаротомии или лапароскопии (у 8 пациентов), ревизии сальниковой сумки с осмотром поджелудочной железы, сквозном дренировании сальниковой сумки и дренировании брюшной полости. При наличии напряженного желчного пузыря производилась холецистостомия. У 4 больных во время оперативного вмешательства обнаружено вовлечение в воспалительный процесс брыжейки поперечно-ободочной кишки. Этим пациентам выполнено дополнительное дренирование брюшной полости силиконовым перфорированным дренажом из свободной брюшной полости через mesocolon, сальниковую сумку с выведением дренажа через контрапертуру в левом подреберьи. В 2 наблюдениях диагностирована флегмона ободочной кишки, произведена резекция толстой кишки с выведением терминальной илеостомы.

У 9 пациентов с посттравматическим деструктивным панкреатитом диагностировано повреждение селезенки. В 3-х наблюдениях выполнена спленэктомия, у 6 больных произведены органосохраняющие операции (ушивание области повреждения с использованием «Тахокомба»). Затем были выполнены сквозное дренирование сальниковой сумки и дренирование брюшной полости. Сквозные дренажи в послеоперационном периоде использовались для фракционного промывания сальниковой сумки.

При уменьшении или исчезновении в промывных водах секрета поджелудочной железы и некротических масс сквозные трубчатые дренажи менялись на трубчатые дренажи меньшего диаметра, затем на леску, которая удалялась через 1-1,5 месяца. Трубчатый дренаж из холецистостомы удаляли по мере уменьшения или исчезновения выделения желчи. Все пациенты с панкреонекрозом получали интенсивную терапию с применением тропных к ткани поджелудочной железы антибиотиков (карбапенемы, аминогликозиды, цефалоспорины III, IV поколений), сандостатин, местную гипертермию, инфузионную терапию, экстракорпоральнуюдетоксикацию, ГБО-терапию.

Среднее пребывание больных с панкреонекрозом составило 40,5 дней.

Умерло 3 детей с панкреонекрозом (4,5 %): 1 ребенок с забрюшинной флегмоной, тяжелым сепсисом с полиорганнойнедостаточностью; 2 детей с флегмоной толстой кишки, тяжелым сепсисом с полиорганной недостаточностью.

В 4 наблюдениях сформировались кисты поджелудочной железы, которые дренированы под контролем УЗИ. Дети выздоровели.

Выводы

– несмотря на редкость острого панкреатита у детей, следует помнить о возможности развития тяжелых форм заболевания;

– в этиологии острого панкреатита имеет значение закрытая травма живота, нарушение диеты, хронические заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря;

– в диагностике деструктивного панкреатита наряду с клиникой большое значение имеют лабораторные данные,УЗИ,КТ, лапароскопия;

– при инфицированном панкреонекрозе необходимо адекватное дренирование и санация сальниковой сумки;

– в интенсивной терапии панкреонекроза большая роль принадлежит сандостатину, современной адекватной антибактериальной терапии, экстракорпоральной детоксикации.

Библиографическая ссылка