Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Фильгус Т.А. 1 Рудзевич А.Ю. 1 Кукарская И.И. 1
1 Тюменский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Репродуктивное здоровье девочек наряду с медицинским аспектом приобрело большую социальную значимость в связи с проблемой количественного воспроизводства населения. Анализ материала данных профилактических осмотров и амбулаторного приема детей и подростков Тюменской области за 6 лет указывает на частоту ювенильных кровотечений (ЮК) от 15,2 % до 32,6 % в структуре нарушений менструальной функции. На амбулаторном приеме за 3 года частота ювенильных кровотечений в пределах 20 % в год. До 67 % девочек перед манифестацией кровотечения перенесли ОРВИ, остальные отметили избыточные нагрузки, стрессовые ситуации в школе или дома. Этап реабилитации и профилактики рецидивов требует совместного ведения девочек – подростков с детским невропатологом в 47 %. Правильная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек позволит не только организовать специализированную помощь на местах, провести профилактику рецидивов ЮК, репродуктивный потенциал прогнозировать его в детородном возрасте.
репродуктивное здоровье
ювенильные кровотечения
профилактика рецидивов
1. Дынник А.А. «Характер взаимоотношений системы простагландинов, окситоцина и тропных гормонов при пубертатных маточных кровотечениях». Материалы конференции «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек». – М. 2013. – С. 64-67.
2. Кудинова Е.Г, Момот А.П., Уварова Е.В. «Роль тромбогенных факторов риска в возникновении нарушений репродуктивной функции у девушек – подростков с дисплазией соединительной ткани». «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек». – М., 2013. – С. 89-90.
3. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии». – М., 2010.
4. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. «Гинекологическая эндокринология». – М., «МЕДпресс-информ», 2015. – С. 179-204.
5. Стандарты ведения в детской гинекологии (2014 год).

Репродуктивное здоровье девочек наряду с медицинским аспектом приобрело большую социальную значимость в связи с проблемой количественного воспроизводства населения. Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека, недаром его считают критическим, трудным. Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма; под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка, заметно меняется тонус вегетативной нервной системы, регулирующей темпы роста и характер функционирования внутренних органов, интенсивно протекают процессы роста и развития, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма. Основные показатели здоровья девочки – распространенность гинекологической патологии у подростков в популяции, что определяется при проведении профилактических осмотров и оценке результатов амбулаторного приемов. Девушки в подростковом возрасте характеризуются высокой эмоциональностью, резкими колебаниями настроения, недостаточным умением конструктивно развивать свои способности. Изучение влияния факторов наследственности и окружающей среды является важным моментом в определении рисков развития ювенильных кровотечений (ЮК).

На этапе рождения девочки учет факторов риска позволяет прогнозировать у нее возможность развития ЮК в пубертатном периоде развития (отягощенный антенатальный и перинатальный период, соматическая и эндокринная патология мамы). Исследования последних лет устанавливают значение простагландинов и окситоцина в патогенезе ЮК. Выяснены особенности взаимоотношений простагландинов и окситоцина с гонадотропными гормонами и пролактина (1). Результаты исследования свидетельствуют о значительной исчерпанности механизмов центральной регуляции при ювенильных кровотечениях. Активно изучается направление роли тромбогенных факторов риска в возникновении ЮК и репродукции в целом у девушек с дисплазией соединительной ткани (4). Значительное влияние предрасположенности к тромботическим нарушениям в системе гемостаза у пациенток принадлежит исследованию генов с признаками мутаций или полиморфизмом, участвующих в свертывании крови.

Проведен анализ отчетного материала гинекологической помощи детям и подросткам за 6 лет по Тюменской области, включая город Тюмень и амбулаторных карт консультативного приема детей и подростков (10-17 лет) с нарушениями менструального цикла за три года (191 карта). С течением времени частота ювенильных кровотечений в структуре нарушений менструальной функции не уменьшается. В 2001-2005 году составляла 21 – 24 % (г. Тюмень). Опыт работы с детьми и подростками (с 1994 года) позволяет отметить, что у современных девочек, девушек развитие кровотечений происходит чаще по типу атрезии фолликулов, реже наблюдается персистенция одного из фолликулов яичника. Время начала кровотечения по отношению к циклу позволяет косвенно судить о состоянии гормонального гомеостаза. Нередко клиническая картина проявляется длительными «кровомазаниями». Данное обстоятельство формирует клиническую картину нарушения менструального цикла и запоздалое обращение ребенка, подростка за помощью уже с признаками развития анемических состояний. По анализу фактического материала (карт амбулаторного ведения 2013 – 2015 год) до 67 % девочек перед манифестацией кровотечения перенесли ОРВИ, остальные отметили избыточные нагрузки, стрессовые ситуации в школе или дома. Замедление роста очередного фолликула обусловлена интоксикацией при инфекционных заболеваниях, избытком пролактина, патологией тиреоидной системы, стрессовыми ситуациями, перегрузками в школе и на дополнительных занятиях (89 % по анализу амбулатоорных карт), приводящими к угнетению гипоталамо-гипофизарного комплекса. Исчерпывание адаптационных возможностей центрального звена регуляции репродуктивной системы – основная причина манифестации кровотечений в ювенильном возрасте современной популяции девочек, девушек.

Диагностика ЮК основана на учете времени кровотечения по отношению к циклу, определении выраженности эндометрия, исключении органических заболеваний эндометрия и миометрия, оценки роста фолликула в динамике.

Клиническая картина нарушения менструального цикла при ЮК:

Обильные ациклические кровотечения объемом общей кровопотери более 80 мл

Длительные кровянистых выделения более 7 дней или менее, чем через 21 день

Наиболее типично появление после задержки менструаций до 1,5 – 6 месяцев

Промежуток между кровотечениями может быть 14 – 16 дней

Анемизация.

Кроме анамнестических данных, клинической оценки, результатов объективного обследования применяются неинвазивные технологии (УЗС) оценки состояния репродуктивных органов, позволяющие определить тактику ведения конкретной пациентки.

Анализ материала данных профилактических осмотров и амбулаторного приема детей и подростков Тюменской области по годам наблюдения демонстрирует колебания показателя частоты ЮК в течение 5 лет от 15,2 % в структуре нарушений менструальной функции до 32,6 %. (рис. 1).

fil1.tif

Рис. 1. Частота ювенильных кровотечений среди нарушений менструальной функции по амбулаторным приемам детских гинекологов. Тюменская область ( %)

fil2.tif

Рис. 2. Ювенильные кровотечения у детей и подростков (абсолютные цифры), Тюменская область

В группах детей и подростков соотношение ювенильных кровотечений колеблется в течение 5 лет от 1,0 (дети/подростки) в 2010 году до 1,5 (подростки/дети) в 2015 году (рис. 2).

В возрастном аспекте за последний (2015) год значительно выросла группа детей 10-14 лет с ювенильными кровотечениями. Общее число детей с диагнозом ЮК составляет 74 , подростков 43 в 2015 году. В последние 3 года отчетливо формируется группа девочек с возрастом менархе 10 – 11 лет. Девочки отличаются значительной загруженностью, проходя обучение в общеобразовательной школе, лицее, обучаясь в музыкальной школе или художественной, параллельно посещая спортивные секции с разной нагрузкой в течение недели. Данная группа пополняет ряды пациенток с ювенильными кровотечениями, а затем, при истощении резервов системы регуляции менструального цикла, включается в группу пациенток с нарушением менструального цикла в форме олигоменореи.

По результатам амбулаторного приема в г. Тюмени в структуре нарушений менструальной функции за последние 3 года частота ювенильных кровотечений в пределах 20 % в год (таблица).

Структура нарушений менструальной функции амбулаторный прием г. Тюмень

Формы нарушений

менструального цикла

2013

10-17 лет

2014

10-17 лет

2015

10-17 лет

Аменорея первичная

5 %

4 %

4 %

Аменорея вторичная

9 %

14 %

13 %

Олигоменорея

45 %

42 %

51 %

Дисменорея

23 %

20 %

14 %

Ювенильеное кровотечение

18 %

20 %

18 %

Основная масса пациенток прошла через стационарный этап лечения (96 %). Во всех случаях получали негормональную гемостатическую и антибактериальную терапию. Отмечено отсутствие эффективности в 30 % среди госпитализированных. При выборе формы гормонального гемостаза практические врачи используют накопленный опыт и имеющиеся протоколы ведения в детской гинекологии. Традиционно при гипоэстрогенном типе маточного кровотечения (этот тип в современной популяции является доминирующим) для гемостаза используются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). При выборе гормонального лечения в случае гиперэстрогенного варианта нарушения цикла в литературе и практике имеются разногласия, которые в последнее время перевешивает сторона выбора КОК, а не гестагенов. В условиях стационарного лечения г. Тюмени пациенткам с ЮК проводился гормональный гемостаз эстроген-гестагеновыми препаратами (этинилэстрадиол +дезогестрел ).

Основная задача после выписки из стационара – выбор технологии завершающей терапию после отмены комбинированного контрацептива.

Для рационального ведения детей и подростков в области подготовлено 54 акушера-гинеколога, прошедших обучение на тематических циклах нашей кафедры. Варианты ведения пациенток с ювенильными кровотечениями после выписки из стационара: возможно продолжение приема КОК в течение 3-х циклов без семидневного перерыва с параллельным приемом железосодержащих препаратов при выраженной анемии. Данная схема позволяет компенсировать анемическое состояние и с большей вероятностью избежать рецидива кровотечения. Возможно использование препарата, используемого для гормонального гемостаза в циклическом режиме, по крайней мере, в течение 3 –х менструальных циклов. Возможен перевод на регуляцию менструального цикла гестагенами (поддержка 2-й фазы цикла) также не менее 3 менструальных циклов. Для решения данного направления используются прогестагены указанные в стандарте ведения (прогестерон микронизированный орально, дидрогистерон, прогестерон внутримышечного введения).

Дальнейшее ведение

Постоянное динамическое наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла

В дальнейшем возможно ограничить наблюдение до 1 раза в 3-6 месяцев

Проведение эхографии органов малого таза не реже 1 раза в 6-12 мес.

Обучение пациенток ведению менструального календаря

Девочки и родители должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).

Физиологические особенности современной девочки подростка характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной реакции всех соматических функций, а также настроения. Амбулаторный прием позволяет констатировать, что современных девушек-подростков отличают сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим, физическим и экологически факторам. Данное обстоятельство не способствует снижению числа и частоты кровотечений в ювенильном возрасте. Этап реабилитации и профилактики рецидивов требует совместного ведения девочек – подростков с детским невропатологом в 47 % по данным амбулаторных карт. Это девочки с эмоциональной лабильностью, синдромом хронической усталости, головными болями напряжения.

Правильная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек позволит не только организовать специализированную помощь на местах, но и прогнозировать его в детородном возрасте. Своевременное качественное лечение и профилактика рецидивов ювенильных кровотечений позволит девушке войти во взрослую жизнь с меньшими рисками нарушения репродуктивного потенциала.


Библиографическая ссылка

Фильгус Т.А., Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И. ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-5. – С. 887-890;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9720 (дата обращения: 25.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074