Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ В ГЕНЕЗЕ МЕРТВОРОЖДЕНИЯ

Щеголев А.И. 1 Туманова У.Н. 1 Шувалова М.П. 1
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Приведены результаты сравнительного анализа данных Росстата о частоте развития отслойки плаценты при мертворождении в федеральных округах Российской Федерации в 2010 и 2014 годах. Преждевременная отслойка плаценты остается грозным осложнением беременности и родов. Снижение нижней границы срока беременности при регистрации мертворожденных с 28 недель до 22 недель привело к увеличению абсолютных значений общего количества мертворождений (на 56,9 % в 2014 г. по сравнению с 2010 г.) и частоты регистрации отслойки плаценты (на 54,6 % соответственно) в свидетельствах о перинатальной смерти. Наибольшее количество записей об отслойке плаценты отмечалось в случаях гибели плода от антенатальной и интранатальной гипоксии. При этом частота преждевременной отслойки плаценты как состояния, способствовавшего гибели плода, варьирует в различных федеральных округах Российской Федерации.
отслойка плаценты
мертворождаемость
региональные особенности
1. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 1046–1074.
2. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16–23.
3. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А. Морфология плаценты. – М., 2010. – 46 с.
4. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Архив патологии. – 2013. – № 2. – C. 20–24.
5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань: 2013. – С. 163–169.
6. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. Гипоксия как причина мертворождаемости в Российской Федерации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2014. – № 3. – С. 96–98.
7. Alexander J.M., Wortman A.C. Intrapartum Hemorrhage // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. – 2013. – V.40. – P. 15–26.
8. Ananth C.V., Berkowitz G.S., Savitz D.A., Lapinski R.H. Placental abruption and adverse perinatal outcomes // JAMA. – 1999. V. 28. – P. 1646–1651.
9. Ananth C.V., Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos A.M. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 192. – P. 191–198.
10. Ananth C.V., Cnattingius S. Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies: a population-based prospective cohort study in Sweden // Am. J. Epidemiol. – 2007. – V. 166. – P. 289–295.
11. Konje J.C., Taylor D.J. Bleeding in late pregnancy // James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., Gonik B. (eds). High risk pregnancy, 3rd edn. – Edinburgh, UK:WB Saunders Co., 2006. – P. 1259–1275.
12. Kyrklund-Blomberg N.B., Gennser G., Cnattingius S. Placental abruption and perinatal death // Paediatr. Perinat. Epidemiol. – 2001. – V. 15. – P. 290–297.
13. Redline R.W. Classification of placental lesions // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – V. 213. – Suppl. 4. – P. 21–28.
14. Tikkanen M., Nuutila M., Hiilesmaa V., Paavonen J., Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2006. – V. 85. – P. 700–705.
15. Tikkanen M., Gissler M., Metsaranta M., Luukkaala T., Hiilesmaa V., Andersson S. et al. Maternal deaths in Finland: focus on placental abruption // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2009. – V. 88. – P. 1124–1127.

Преждевременной отслойкой плаценты (ПОП) обозначают полное или частичное отделение нормально расположенной плаценты до рождения плода и относят к группе материнских стромально-сосудистых поражений плаценты [2, 13]. Частота ПОП составляет примерно 1 на 200 родов. При этом распространенность ее отличается в различных странах, в частности, в США она встречается чаще (в 0,6-1,0 % наблюдений) по сравнению со скандинавскими странами (в 0,38-0,51 %) [9, 10].

Согласно данным литературы ПОП относится одной из наиболее частых причин материнской заболеваемости и перинатальной смертности [1, 12, 15]. Действительно, ПОП с нарушением более половины поверхности плаценты закономерно приводит к гибели плода от острой гипоксии [8]. В этой связи в развитых странах ПОП является причиной развития порядка 10 % преждевременных родов и 10-20 % случаев перинатальной смерти, хотя может достигать и 60 % [12, 14]. Более 50 % наблюдений перинатальной смерти, связанных с ПОП, приходится на мертворожденных [11].

Цель работы: сравнительное изучение частоты развития отслойки плаценты при мертворождении в федеральных округах Российской Федерации в 2010 и 2014 годах.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2010 г. и 2014 г., относящихся к мертворождению. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали – заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступлению смерти новорожденного плода или новорожденного. В группу осложнений со стороны последа отдельной строкой входит ПОП, что и явилось предметом настоящего исследования.

Мертворождением в настоящее время, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», считается отделение плода от организма матери при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения. Именно такие мертворожденные подлежат в настоящее время обязательной регистрации и последующему статистическому учету. До 2012 г. медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-98) оформлялись в случаях мертворождения при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более).

Значимость различий оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным статистических форм А-05 Росстата за 2014 г., в целом по Российской Федерации в перинатальном периоде умерло 16989, включая 11593 мертворожденных и 5396 умерших в первые 168 часов жизни. Соответственно этому значения показателя перинатальной смертности в Российской Федерации в 2014 г. составили 8,83‰, показателя мертворождаемости – 6,02‰ и показателя ранней неонатальной смертности – 2,82‰.

Для сравнения в 2010 г. родилось живыми 1788948 детей, в перинатальном периоде погибло 13248, в том числе было 8300 мертворожденных и 4948 умерших в первые 168 часов. В результате показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности составляли 7,37‰, 4,62‰ и 2,75‰ соответственно [4]. Более высокие значения показателей в 2014 г. закономерно обусловлены внедрением новых критериев рождения (с 22 недель гестации).

Наряду с этим поражения плода или новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек (Р02 МКБ-10) в 2014 г. фигурировали в 5444 (47,0 %) свидетельствах о перинатальной смерти. Записи о ПОП имелись в 1368 свидетельствах, что составило 11,8 % от всех случаев мертворождения и 25,1 % от всех осложнений со стороны последа (табл. 1).

Для сравнения, в 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более, записи об осложнениях со стороны плаценты отмечались в 3336 (45,1 %) свидетельствах о перинатальной смерти. При этом указания на ПОП имелись в 885 наблюдениях, что составило 12,0 % от общего количества мертворожденных и 26,5 % от общего числа осложнений со стороны последа (табл. 2).

То есть изменение критериев живорождения и мертворождения в виде снижения нижней границы времени регистрации с 28 недель до 22 недель сочеталось с увеличением абсолютных значений общего количества мертворождений (на 56,9 % в 2014 г. по сравнению с 2010 г), числа осложнений со стороны последа (на 63,2 %) и частоты ПОП (на 54,6 %). При этом относительная доля всех осложнений со стороны плаценты повысилась лишь на 4,2 %, а доля ПОП даже снизилась на 1,6 %.

При анализе первоначальных причин смерти (основных заболеваний) и их взаимосвязи с патологией последа и в частности с ПОП обращают на себя внимание выраженные межгрупповые различия. Так, в целом по Российской Федерации в 2014 г. осложнения со стороны последа чаще всего (в 54,0 % наблюдений) фигурировали в случаях гибели от эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода, что значимо превышало частоту осложнений со стороны последа среди всех мертворождений (p < 0,01). Несколько реже они регистрировались в группах респираторных нарушений (в 49,5 %) и инфекционных заболеваний плода (в 49,4 %). Реже всего (в 14,8 %) они фигурировали в группе мертворождений от врожденных аномалий развития.

ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, наиболее часто (в 14,8 % наблюдений) отмечалось при эндокринных, метаболических и других нарушениях, специфичных для перинатального периода. Несколько реже (в 12,8 % наблюдений) ПОП фигурировала при респираторных нарушениях. При этом следует указать, что основную долю мертворождений в группе респираторных нарушений составляли наблюдения антенатальной гибели (8958) и интранатальной гибели (887) плода, составившие в 2014 г. 77,3 % и 7,7 % соответственно от всех случаев мертворождения, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [5].

Соответственно этому ПОП фигурировала в 12,7 % свидетельств о перинатальной смерти от антенатальной гипоксии (Р20.0 МКБ-10) и в 14,9 % – от интранатальной асфиксии (Р20.1 МКБ-10). Обращает на себя внимание достаточно большая частота развития ПОП в случаях гибели плода от кровотечения (Р50-Р52, Р54 МКБ-10). Необходимо также добавить, что ПОП фигурировала в качестве состояния, способствовавшего гибели плода, в 4 % наблюдений мертворождения, где отсутствовала (не была установлена) первоначальная причина смерти (основное заболевание) плода.

Таблица 1

Частота преждевременной отслойки плаценты (абсолюные занчения и процент от общего количества) при различных причинах мертворождения в федеральных округах РФ в 2014 г.

Территория

Первоначальная причина смерти

РТ

РН

И

ГГН

ЭМН

ВА

ТО

НУ

Всего

РФ

1

(5,6 %)

1292

(12,7 %)

9

(5,6 %)

5

(4,7 %)

39

(14,8 %)

11

(1,9 %)

0

11

(4,0 %)

1368

(11,8 %)

ЦФО

0

224

(10,4 %)

0

1

(3,1 %)

12

(23,5 %)

3

(1,8 %)

0

1

(1,5 %)

241

(9,6 %)

СЗФО

0

111

(12,2 %)

7

(9,7 %)

1

(10,0 %)

4

(18,2 %)

2

(2,1 %)

0

1

(2,0 %)

126

(10,8 %)

ЮФО

0

134

(14,2 %)

0

0

3

(21,4 %)

0

0

7

(15,9 %)

144

(13,8 %)

СКФО

0

48

(6,3 %)

0

1

(6,7 %)

1

(5,6 %)

0

0

1

(9,1 %)

51

(6,0 %)

ПФО

1

(20,0 %)

313

(12,9 %)

2

(9,5 %)

0

6

(9,2 %)

2

(1,5 %)

0

1

(2,9 %)

325

(12,0 %)

УФО

0

142

(16,8 %)

0

0

12

(20,0 %)

2

(5,4 %)

0

0

156

(15,8 %)

СФО

0

267

(17,0 %)

0

1

(8,3 %)

1

(4,0 %)

2

(3,1 %)

0

0

271

(15,6 %)

ДФО

0

53

(9,4 %)

0

1

(20,0 %)

0

0

0

0

54

(8,9 %)

Примечания. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекция, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, НУ – причина гибели не установлена.

Таблица 2

Частота преждевременной отслойки плаценты (абсолюные занчения и процент от общего количества) при различных причинах мертворождения в федеральных округах РФ в 2010 г.

Территория

Первоначальная причина смерти

РТ

РН

И

ГГН

ЭМН

ВА

ТО

НУ

Всего

РФ

1

(3,2 %)

838

(13,3 %)

9

(5,9 %)

1

(1,6 %)

21

(13,1 %)

13

(3,8 %)

0

2

(0,6 %)

885

(12,0 %)

ЦФО

0

144

(14,8 %)

2

(7,7 %)

0

2

(5,7 %)

2

(2,0 %)

0

0

150

(12,3 %)

СЗФО

0

111

(12,2 %)

7

(9,7 %)

1

(10,0 %)

4

(18,2 %)

2

(2,1 %)

0

1

(2,0 %)

126

(10,8 %)

ЮФО

1

(16,7 %)

79

(11,4 %)

1

(8,3 %)

0

0

0

0

1

(10,0 %)

82

(10,8 %)

СКФО

0

65

(14,8 %)

1

(4,5 %)

0

2

(8,7 %)

4

(13,8 %)

0

0

72

(10,2 %)

ПФО

0

200

(12,7 %)

3

(12,0 %)

0

1

(3,7 %)

1

(1,6 %)

0

1

(2,8 %)

206

(11,8 %)

УФО

0

68

(15,1 %)

1

(11,1 %)

0

0

1

(7,1 %)

0

0

70

(13,9 %)

СФО

0

158

(13,3 %)

0

0

0

1

(2,0 %)

0

0

159

(12,4 %)

ДФО

0

50

(13,1 %)

0

1

(20,0 %)

3

(27,3 %)

2

(8,7 %)

0

0

56

(12,6 %)

Из анализа табл. 1 видно, что частота развития ПОП при различных заболеваниях плода отличалась в федеральных округах. Чаще всего при мертворождении в 2014 г. ПОП звучала в Уральском (в 15,8 % наблюдений) и Сибирском (в 15,6 %) федеральных округах. Реже всего (в 6,0 % случаев) она фигурировала в Северо-Кавказском федеральном округе. При этом необходимо уточнить, что графа свидетельства о перинатальной смерти, где должна звучать патология плаценты, пуповины и оболочек, была заполнена в 60,8 % случаев мертворождения в Сибирском, в 56,2 % – в Уральском и в 30,2 % – в Северо-Кавказском федеральном округе.

Частота ПОП отличалась и при различных основных заболеваниях. В трех федеральных округах (Центральном, Северо-Западном и Южном) ПОП чаще всего встречалась в случаях гибели плодов от эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода. В четырех федеральных округах (Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном) она преобладала в группе респираторных нарушений. В Северо-Кавказском федеральном округе ПОП чаще всего (в 9,1 % от всех наблюдений) фигурировала в случаях, когда отсутствовала (не была установлена) первоначальная причина смерти. Последний факт кажется несколько непонятным, поскольку, острая отслойка плацента всегда сопровождается той или иной степенью острой гипоксии плода и в большинстве наблюдений приводит к прерыванию беременности, что позволяет трактовать первоначальную причину смерти как антенатальную или интранальную гипоксию.

Действительно, именно антенатальная и интранатальная гипоксия являются основными причинами гибели плодов при мертворождении во всех субъектах Российской Федерации [6]. И при этом в 2014 г. именно ПОП привела к развитию фатальной интранатальной и антенальной гипоксии в 32,1 % наблюдений мертворождения в Южном федеральном округе, в 29,5 % – в Приволжском и Сибирском и в 29,2 % – в Центральном округе.

Для сравнения, в 2010 г в целом по стране, когда статистическому учету подлежали мертворожденные при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более), ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, наиболее часто (в 13,3 % наблюдений) отмечалась в группе респираторных нарушений, что значимо превышало показатели при анализе всех случаев мертворождения (p < 0,05). Несколько чаще она фигурировала в наблюдениях интранатальной гипоксии по сравнению с антентальной гипоксией (14,6 % против 13,2 %, p > 0,05).

Подобное преобладание ПОП в группе респираторных нарушений среди всех первоначальных причин гибели плода в 2010 г отмечалось во всех федеральных округах кроме Северо-Западного и Дальневосточного. В то же время преобладание ее среди случаев интранатальной гипоксии зарегистрировано в половине федеральных округов: Центральном, Северо-Западном, Северо-Кавказском и Уральском. В трех федеральных округах (Приволжском, Сибирском и Дальневосточном) ПОП чаще встречалась в наблюдениях интранатальной гипоксии. В основе подобных отличий может лежать как территориальная удаленность родовспомогательных учреждений, так и разная степень тяжести ПОП, определяющая акушерскую тактику [1]. Выяснение данного вопроса, равно как и звеньев танатогенеза плода возможно, на наш взгляд, путем проведения сопоставления клинико-инструментальных данных и результатов патологоанатомических исследований.

В Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, чаще фигурировала при эндокринных, метаболических и других нарушениях, специфичных для перинатального периода: в 26,5 % и в 27,3 % наблюдений соответственно.

Обращает на себя внимание очень малая частота (в 1,6 % наблюдений в целом по стране) регистрации ПОП в свидетельстве о перинатальной смерти в случаях гибели плодов от геморрагических и гематологических нарушений, хотя в данную группу входит потеря крови плодом из плаценты (Р50.2 МКБ-10). Следует также добавить, что морфологическая верификация ПОП в ряде случаев, особенно при свежей отслойке, сопряжена со значительными трудностями. Более того, достоверное определение причины ПОП возможно лишь после выполнения кюретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала [3].

Примечательно, что в 2010 г., равно как и в 2014 г., не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения в результате травмы, сопровождающейся ПОП. Хотя согласно данным литературы [7], травма живота у беременных нередко приводит к ПОП.

Таким образом, преждевременная отслойка плаценты остается грозным осложнением беременности и родов. Снижение нижней границы срока беременности при регистрации мертворожденных с 28 недель до 22 недель привело к увеличению абсолютных значений общего количества мертворождений (на 56,9 % в 2014 г. по сравнению с 2010 г.) и частоты регистрации отслойки плаценты (на 54,6 % соответственно) в свидетельствах о перинатальной смерти. Наибольшее количество записей об отслойке плаценты отмечалось в случаях гибели плода от антенатальной и интранатальной гипоксии. При этом частота преждевременной отслойки плаценты как состояния, способствовавшего гибели плода, варьирует в различных федеральных округах Российской Федерации. Однако для выяснения причин ее развития и звеньев танатогенеза необходимо проведение подробного анализа наблюдений мертворождения на основе клинических данных и результатов патологоанатомических аутопсий.


Библиографическая ссылка

Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ В ГЕНЕЗЕ МЕРТВОРОЖДЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 7-4. – С. 575-579;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9878 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074